浙江省醫保實行DRGs點數付費改革的前期準備

俞小林

【摘 要】 為進一步推進我省醫保支付制度改革，提高醫療保險基金使用效益，有效控制醫療費用不合理增長，切實減輕人民群眾的看病負擔。我省積極響應國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》政策，定于2020年1月1日起，全省基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務，實行在總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）結合點數付費。我院積極配合省、市醫保局新政策的落實，也為醫保新支付制度的改革，做了大量的前期準備。

【關鍵詞】 醫保;DRGs;付費改革;前期準備

【中圖分類號】 R543 ? 【文獻標志碼】B ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-283-02 ?預計2021年全國將統一實行在總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）醫保付費。我省積極響應國家號召，2020年1月1日起，全省基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務，都將實行DRGs結合點數付費新政。取消以往的單病種付費和按項目付費。我院也積極配合醫保局新政的落實，醫院前期也做了大量的準備工作，這里主要總結以下幾方面，希望可以給大家參考。

1 DRGs概念

1.1 定義 DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻譯為：疾病診斷相關分組 。DRGs是“病例組合”的一種。它既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于質量管理[1]。它根據病人年齡、性別、住院天數、主要診斷、病癥、手術處置、疾病嚴重程度及合并癥、并發癥等因素，將臨床特征與醫療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。

1.2 分組數據來源 主要來源于患者基本信息、疾病診斷信息、手術操作信息、費用信息，這些信息主要具體體現在住院病案首頁。因此高質量的病案首頁是保證分組數據正確的主要且有效的標準。

2 DRGs點數付費方式

2.1 規則 浙江省省級、杭州市及所轄的區縣市統籌區實行統一分組、統一病組點數。不同醫療機構、不同病組設定相應的差異系數進行點數調整。差異系數按歷史發生費用、醫院等級及醫院績效考核指標等指標進行綜合測算。

2.2 點數 基線數據測算各DRG組基準點數和差異系數，然后相乘得到支付點數，最后按照分入的DRG組支付點數進行付費。

2.3 方式 月度預付、年度清算。2020年新政策剛執行，目前定于月度預付、年度清算。即醫保中心每月先按以往的項目付費標準，先預付90%給醫院，等到年底，再按DRGs點數和醫院清算。

3 醫院準備工作

3.1 員工培訓 在實行開展DRGs付費改革的前一年，醫院醫保辦首先進行科內員工培訓，安排科內人員積極參加省、市醫保組織開展的相關培訓班以及相關政策解讀會議，很好地掌握該政策實施細則。通過院周會向全院傳達DRGs實施的重要事項，然后由醫保辦分批深入臨床各科室進行DRGs實施細則的具體培訓和指導，讓每位臨床醫生深入了解DRGs， 組織各科護士長和物價員開展多次培訓會議，使全院臨床員工都知曉DRGs，將醫保按項目付費法轉變為DRGs點數付費法[2]。在培訓過程中，醫保辦員工認真聽取和收集各臨床科室針對DRGs所提出的困惑和特殊問題，事后由專人登記并組織大家討論，若需要和醫保中心溝通的，及時與醫保中心溝通，處理結果及時反饋給臨床相關科室。各科都積極努力配合迎接DRGs付費的到來。

3.2 與病案室互相協作 DRGs的開展不僅有收費方面的工作，也和病案室的工作息息相關，收費相關問題由醫保辦負責，所有病案疾病編碼由病案室負責，因此，開展工作前，醫保辦和病案室進行多次互相學習與交流培訓。兩科領導和主要負責的員工，長期溝通聯系各種問題，共同為順利推進DRGs的開展努力。

3.3 規范物價收費 規范醫院各醫療服務項目收費，杜絕重復、超頻次等不合理收費;合理使用自費項目，如確需使用，在使用前均有告知，并在知情同意書簽字同意后方可使用;使用的材料必須有主項目對應匹配，并定期核查材料的出入庫數量;醫保辦員工不定時地隨時查看各臨床科室收費，及時糾正不規范收費[3]。

3.4 縮短平均住院日 醫院成立入院服務中心，統一協調和分配全院病區床位。目前辦理預住院、院前檢查、床位安排、正式辦理入院等手續流程都非常合理與成熟。預住院申請，患者手機端掃二維碼即可辦理，互聯網支持的時代也大大減少了患者排隊等待的時間。病情允許的情況下，所有檢查都在院前完成，很大程度上也提高了床位周轉率，縮短了各科平均住院日。急診病人的收治也比傳統收入院途徑更加規范和高效。

3.5 信息系統維護 DGRs的順利開展，離不開過硬的信息系統支持。從最簡單的醫療收費，到復雜的電子病歷各數據的錄入，系統都會支持臨床科室。對于一些有條件適應癥的藥品，醫生開取醫囑的時候，計算機都會醒目地提醒;有條件適應癥的材料，當符合使用時計算機會完成自動匹配;電子病歷中病案首頁的基本數據都能實現計算機自動導入，對于主診斷、次診斷、主手術、次手術以及各類操作類信息（如呼吸機使用時間的選擇），計算機都能方便滿足醫生的錄入[4]。

4 結束語

我省醫保實行按疾病診斷相關分組結合點數付費，已成事實。今年是新政執行的第一年，各臨床科室都在積極磨合適應中，我院醫保辦也積極做好醫保局和臨床科室之間溝通的橋梁，及時處理好各種問題的反饋。相信在大家的努力下， DRGs定能順利開展，從而真正意義上實現醫院診療更加規范，服務質量更高;醫保基金不超支;患者看病負擔減輕的三方和諧共贏理念。

參考文獻

[1] 張翼飛，李志強，李躍軍，等.疾病診斷相關組在醫院績效評價中的應用探討[J]。現代生物醫學進展，2014，14（18）：3563 -3566。

[2] 錢大為，李明子，陳丹，等. JL-DRGs 在綜合醫院管理中的應用探討。中國醫院管理，2015，35（12）：93-94。

[3] 梁鴻，趙德余.中國基本醫療保險制度改革解析[J]。復旦學報（社會科學版），2007（01）：123-131。

[4] 鄧小虹.北京DRGS系統的研究與應用〔M〕。北京：北京大學醫學出版社，2016：3。