病證關系的邏輯分析

楊璇 黨西宇 楊學軍

【摘 要】 目前中醫學界存在著病證關系的思維混亂，理清病與證關系，探討同病異治和異病同治，對中醫術語的規范以及診療模式的建立有很大的影響。本文意在通過探究病證之歷史源流，試圖闡述病與證之關系以及同病異治和異病同治一些內容。

【關鍵詞】 病、證、癥;辨病;辯證;同病異治;異病同治

【中圖分類號】 R730.4 ? 【文獻標志碼】B ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-269-011 病、證的源流

1.1 “病”之概念及其源流 現代中醫學定義， “病”是指在致病因素的作用下，陰陽失調、臟腑機能失和、機體平衡失調的反映、它是對各種不同疾病各自不同發生、發展、轉化、傳變等全部病理過程的特征與規律所做的概括[1]。

1.2 “證”的概念及其歷史源流 “證”，是機體在疾病發展的過程中某一階段的病理概括，能反應機體在疾病某一階段的病因、病位、病性及正邪盛衰等綜合情況。

總體而言，中醫學中“病”的概念過于寬泛，癥狀、體征、病因、病機均可為“病”名，“證”的概念也比較廣泛，我們在此探討的“病與“證””的關系，是現代中醫學中的“病”和“證”。

2 “病”與“證”關系的辨析

“病”作為廣義概念，泛指機體在致病因素作用下，機能失調或組織損害的表現。作為與“證”“癥”相對應的概念，則指疾病發生、發展、轉化、傳變等全部病理過程的特征與規律所做的概括，具有時空性。“病”中包含四個要素，即病因、病位、病性、病勢這四個基本要素。“病因”是“癥狀”內在的原因，不是引起疾病的致病因素，通過癥狀來分析病因，中醫學使用“審證求因”的方法。“病勢”則是疾病發展趨勢，或向好的方向發展，或向不好的方向發展。“證”是疾病發展過程中某一階段的病理概括，能揭示疾病某一類型的本質。

“證”的核心是病機，病機是證的內在本質。而不論是“病”“證”或“病機”，出發點都是“癥狀”，“癥狀”作為患者身體不適，是機體在“病”的作用下顯現于外表現。疾病因為具有時空性，所以一個病在不同的時期，會出現不同的“證”，其臨床“癥狀”也會有所改變。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》中，肺癰可分為表證期、成膿期以及潰膿期，每一個時期它的“癥狀”都是不同的，內在的病機也會發生變化，作為肺癰這個具體的疾病，它的發生、演變的過程都不出這個疾病的范疇，“病”是通過“癥狀”來確定，但“病”有整體性和全局性的把握，而“證”則是隨機變化，伴隨著“癥狀”的改變，“病”包含“證”。但同一個“證”，也會出現在不同的病中，如“中氣下陷證”，可見于胃脘痛、崩漏、帶下病等病，形成該證的關鍵是脾氣虛弱，升舉無力，統攝失權，運化無力，但各種病中的中氣下陷證，除了普適的癥狀，如神疲乏力、少氣懶言、面色無華、脈細弱等，在胃脘痛中主要表現是胃脘部隱痛墜脹，崩漏病則為血下如注、血色淡，帶下病，則是帶下清晰、面浮肢困。

“病”與“證”的關系不是簡單的包含和被包含，而是“病”“證”交叉的二維網狀關系，“病”是全局的把握，“證”是階段的總結，知“病”參“證”，“病”“證”一統，這是“病”與“證”的關系。

3 臨床診療的“病”“證”模式

中醫學“辨病論治”中的“病”不同于西醫學中的“病”，有人認為“中醫辨證與西醫辨病”相結合，如把胸痹等同于西醫的冠心病，機理為血瘀阻滯，治宜活血化瘀，較少考慮痰濕內阻、胸陽不振等情況，這就極大的局限了中醫思維。而“辨證論治”則是在“辨病論治”的前提下進行，即“以辨病為先，以辨證為主”，辨病與辨證相結合，二者都是以病人的臨床表現為依據，區別在于：一為確診疾病，因為不同疾病的病因、病機、病性、病勢不同，確診疾病有利于加強對疾病的整體把握，一為確立證候，有利于解決當前的主要矛盾，即“證”，二者有機結合，才能對疾病的診治既有原則性，又有靈活性，“病”“證”模式應是：癥-病-證。

中醫學中比較成熟的病相對比較少，如肺癰、瘧疾、中風等，這些病的病理過程多顯現較清楚而容易觀察。更多的是以“癥狀”和“體征”的命名，如“咳嗽”“胃痛”“水腫”等，這也需要我們進一步探索對中醫病名的規范化。

4 《傷寒論》中的“病”“證”關系

《傷寒論》中的病證模式是“病-脈-證-治”，這種模式首先區分的是“病”，在“辨病”的基礎上，再根據脈、癥進行分類，這是一種層次分明的逐級分類模式。[7]如“太陽病”，通過“脈浮，頭項強痛而惡寒”這些癥狀確定為太陽病，這是母概念。若“發熱汗出，惡風，脈緩者，則為中風”，若“體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，這兩個是太陽病的子概念。《傷寒論》中的這種“病-脈-證-治”模式，強調了“辨病”與“辨證”相結合，“以辨病為先”，注重脈在診斷疾病中的應用，是與臨床聯系緊密的一種診療模式。

5 同病異治與異病同治

“同病異治”，因為疾病具有時空性，因此不同的人出現同一種疾病，由于產生的機理不同，在不同的階段，有不同的情況，需要采取不同的治法，同時與個人的體質有密切的關系，不同人由于體質的差異，會出現疾病的從化，如兩個人都是少陰病，一人體弱偏寒，易成少陰寒化證;一人體壯偏熱，易成少陰熱化證，治法迥異，這對疾病的發展產生了很大的影響，因此“同病異治”需要綜合癥狀、體質、時間等諸多因素來進行治療。

“異病同治”，則是針對不同的疾病發展到某一個階段的時候會出現相同的病機，如肝炎、肝硬化、以及肝癌在不同的階段都兼見氣滯血瘀的表現，離開這個時間段，不同病又會以不同的方向和趨勢發展下去，因此“異病同治”重在把握不同病的不同證中的相同證，這也是靈活的，前提還是的要對每一個疾病有全局的把握，知道它的發展、演變、轉歸和預后。

綜上所述，“病”“證”關系的研究直接影響到臨床診療思維，而對其古今源流的梳理是必要的，對中醫學術語的規范的探究，堅持“病證結合”的辨證模式，對促進中醫學的發展起著重要的作用。

參考文獻

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