急性有機磷農藥中毒并發中間綜合征臨床分析

王建松

【關鍵詞】 急性;農藥中毒;并發中間綜合征;臨床分析

【中圖分類號】 R197.6 ? 【文獻標志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-196-01 ?我院1994年1月～2019年2月共收治急性有機磷農藥中毒196例，發生中間綜合征（IMS）21例，發生事為10.7% ，經積極治療療效滿意。現報道如下：

1 病例資料

21例患者中，男6例，女15例，均為口服有機磷農藥中毒。年齡21-59歲，平均34歲。服毒量20～ 250m1，其中氧化樂果7例，樂果2例，敵敵畏5例，內吸磷2例，對硫磷2例，甲膠磷1例、多種有機磷混合中毒2例。服毒后30分鐘內就診6例.1小時內11例，2～4小時4例。21例患者出現IMS前均有明顯的膽堿能危象表現，如皮膚濕冷、瞳孔縮小、大汗、口鼻分泌物多、肌顫、意識障礙、肺水腫。根據癥狀、體征及全血膽堿酯酶測定結果進行病情分級，重度中毒17例，中度4例。中間綜合征的臨床表現：21例患者中.IMS癥狀多出現于急性中毒20～ 96小時平均46小時，最晚者7天[1]。維持應用阿托品和氯磷定期間發生18例，完全停藥后發生3例。主要表現為：突發胸網，憋氣，繼之出現呼吸淺表加快，呼吸困難，面部及口唇紫紺，呼吸動度減弱。數分鐘后自主呼吸停止，意識改變[2]。測定全血膽堿酯酶活性0～ 50%，平均35%。

2 治療

發生IMS后，所有患者均立即給予氣管插管并用人工簡易呼吸器攜氧輔助呼吸，直至患者自主呼吸完全恢復。做好氣管插管的護理，及時吸出氣管插管中的痰液，防止呼吸道堵塞。有6例患者氣管插管超過48小時，并反復出現黏痰堵塞氣管插管且不易吸出改行氣管切開給予呼吸機輔助呼吸。加大復能劑用量及用藥次數。靜滴20%甘露醇、地塞米松防止腦水腫。2例患者因服毒量大、發現晚，搶救無效而死亡，其余均搶敦成功。

3 討論

3.1 有機磷農藥對人體的不良反應有以下3個方面 ①急性膽堿能危象表現：中毒后10分鐘～2小時，有機磷農藥抑制膽堿酯酶（ChE）引起毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經系統癥狀。②遲發性神經病（OPIDN）：少數重度中毒患者在急性中毒病情好轉后，經4小時一4.5天的潛伏期出現遲發性神經病。③中間綜合征（IMS）：在急性膽堿能危象之后，遲發性神經病之前，患者出現以肌無力為突出表現的綜合征，部分顱神經支配的肌肉肌力減弱或麻痹，嚴重者出現呼吸肌麻痹而死亡[3]。有機磷中毒所致呼吸衰竭包括中樞型和外周型。①中樞型呼衰：由于呼吸中樞的ChE被有機磷化合物抑制，蓄積的Ach激動呼吸中樞的背側呼吸細胞群的M受體結果呼吸中樞停止發出節律性的吸氣命令，膈肌與肋間外肌失去呼吸中樞的節律沖動，面不能節律性有效收縮，呼吸運動停止。②外周型呼衰：由于呼吸道痙攣分泌物增多造成氣道狹窄或阻塞所致，主要原因為呼吸肌麻痹。可分為急性外周型（中毒后24小時內發生）及遲發型呼吸衰竭后者即中間綜合征（IMS）。

3.2 IMS的發病機制 有機磷中毒后，中樞神經與萬肌和肋間外肌接頭處的ChE受抑制，Ach不受控制而蓄積，大量地長時間作用于N受體，使神經肌肉接頭傳遞功能阻滯，輕者出現肌無力，重者肌肉完全麻痹。如發生在呼吸肌，則呼吸中樞來的神經沖動不能引起有效的吸氣，發生窒息并導致死亡[4]。有報道認為，IMS這種遲發性呼吸衰竭是由于復能劑使用不足的結果。患者在農藥中毒后未及時應用復能劑或用量偏小，毒物清除不徹底，盲目加大阿托品用量是導致IMS發生的主要原因。IMS發生后復能劑的用量不足及缺乏良好的通氣設備是導致死亡的重要原因。

3.3 IMS的觀察與診斷 患者在中毒恢復期（多在中毒后2～7天）神志多清醒，皮膚黏膜干燥，心率80～ 100次/分，處于阿托品化狀態.逐漸出現呼吸淺表、頻率不規則，患者可訴“胸網心慌、呼吸無力”。數分鐘或數小時后出現面部、口唇紫紺，呼吸停止，隨即意識喪失。IMS引起的呼吸肌麻痹發展非常迅速，可在短時間內發生呼吸停止，危及生命。及時進行氣管插管、人工輔助呼吸，紫紺逐漸消失，患者神志轉清醒，自主呼吸恢復但維持數小時后再次發生呼吸停止。多數患者出現抬頭困難、張口困難、聲音嘶啞、呼吸動度減弱，在急救中重點觀察呼吸肌功能。IMS多發生于樂果、氧化樂果、敵敵畏、內吸磷、對硫磷等劇毒、高毒類有機磷農藥。根據患者急性中毒后2～7天內出現以肌無力為突出表現的癥狀與體征尤其是出現呼吸肌麻痹的表現，結合全血ChE活力持續下降，診斷IMS。需與有機磷中毒反跳、復能劑中毒、中樞型呼吸衰竭鑒別。IMS 多于阿托品化維持用藥或停藥過程中出現呼吸停止和意識喪失，有時考慮為有機磷農藥中毒反跳，而加大阿托品用量導致阿托品中毒。若仔細查體可發現患者并無大汗.瞳孔縮小、皮膚濕冷等癥狀。有機磷中毒反眺為急性期阿托品用量不足所致，以毒草堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經系統癥狀持續加重為特征。

3.4 IMS的治療 對癥和支持治療。搶救的關鍵在于及時建立人工氣道，進行氣管插管或切開，正確采用機械通氣，保持呼吸道通暢。復能劑有直接對抗呼吸肌麻痹，改善神經肌|肉的傳遞作用，在及時進行氣管插管后，應加大復能劑用量，切忌直目加大阿托品用量，但仍需恰當使用阿托品并維持阿托品化。氯磷定是目前治療呼吸肌麻痹的主要藥物，采用急救突擊方案。方法為：肌注，每隔1小時給藥1g，連續3次;再給藥1g，2小時1次，連用3次;然后改用1g，4小時1次直到麻痹發生后24小時，改為維持量，6～8小時1次，用藥2～3天，脫機后仍需維持2～3天，對恢復自主呼吸有較好療效。由于復能劑改善肌力作用非即時發生，星漸進性對抗，故機械輔助呼吸十分重要。保持氣道通暢，及時清除氣管插管中的痰液，對痰液黏稠不易吸出者，可使用濕化劑（由生理鹽水250ml、a糜蛋白酶4000U、慶大排素8萬U組成）氣管導管內緩慢滴人。定時翻身拍背，防止痰液墜積，引起墜積性肺炎。應用抗生素防止肺部感染。仔細觀察病情變化，注意患者有無抬頭困難、聲音嘶啞、呼吸節律改變，以盡早發現、及時治療。

參考文獻

[1] 童武進.急性有機磷中毒致中間綜合征危險因素及預后影響因素分析[J].解放軍醫藥雜志，2019，31（3）：91-95.

[2] 趙姣云.重度有機磷農藥中毒中間綜合征的機制和治療的研究進展[J].中國當代醫藥，2019，26（32）：24-27.

[3] 劉漢.有機磷農藥中毒患者的急診急救治療及預后效果評價[J].當代醫學，2019，25（35）：22-24.

[4] 翟樊.阿托品和鹽酸戊乙奎醚在臨床治療有機磷農藥中毒中的聯合應用[J].飲食保健，2019，6（3）：90-91.