外周血細胞減少不典型嗜血細胞綜合征一例

徐安秉

【關鍵詞】 外周血細胞減少不典型;嗜血細胞綜合征;持續高熱;嗜血現象

【中圖分類號】 R416 ? 【文獻標志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-065-01 ?嗜血細胞綜合征（hemophagoeytic syudmme，HPS）又稱嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥（hemophagocytic lym—phohisti℃ytosis HLH），是一種多器官、多系統受累、并進行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細胞增生性疾病、其主要臨床表現是發熱、肝脾淋巴結腫大和全血細胞減少、肝功能異常等。

現報告1例外周血細胞減少不典型（僅有血小板減少，HB雖偏低、但MCV低于正常、考慮患者有地中海貧血可能），肝脾淋巴結腫大不明顯的患者;結合文獻討論診斷相關條件，以提高臨床對本病的認識;對可疑病例盡早明確診斷、積極治療、以提高病人救治成功率。

一、臨床資料

患者女，59歲，傣族、因發熱1周、右上腹劍突下疼痛伴右側肩背部放射痛2天在當地醫院診治、（具體診療不詳），腹痛逐步加重，于2019年6月16日到我院就診，門診CT提示“膽囊炎伴周圍滲出性改變、闌尾增粗伴積氣闌尾炎周圍滲出性改變、慢性支氣管炎伴右側少量積液及左側胸膜增厚，盆腔少量積液，右肺中葉及左肺舌葉纖維灶”。檢查以“膽囊炎？闌尾炎？”收入我院普外科。入院時查體：體溫36.6℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓93/43mmHg。一般情況可、神志清楚、對答切題。皮膚黏膜顏色正常，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清、未聞及干濕啰音。莫非氏征陽性、肝區叩痛。入院完善相關檢查后診斷：1.腹痛待查（急性膽囊炎？）;2.肝功能不全;3.急性闌尾炎;4.慢性支氣管炎;5.右側胸腔積液;6.雙肺纖維化;7.肝血管瘤。給予頭孢地嗪、甲硝唑聯合抗感染治療、患者體溫升高時給予消炎痛栓塞肛降溫處理;治療效果不明顯。患者于19日下午出現呼吸困難、心悸、SPO2下降，予加強抗炎、強心、利尿后患者癥狀無緩解、病情危重、進展迅速、于23：30轉入ICU搶救治療。轉科后給予呼吸機輔助呼吸、美羅培南抗炎治療、糖皮質激素協調抗炎治療。請外院肝膽外科專家會診后診斷意見：1.急性膽囊炎并梗阻性黃疸（阻塞原因不明）;2.ARDS;3.膿毒性休克;建議積極糾正呼吸衰竭和抗休克治療。患者使用美羅培南三天仍持續高熱、血象和PCT無明顯變化，給予加用萬古霉素1.0gQ12h+氟康唑0.2gQd予抗菌譜全覆蓋抗炎治療。治療后效果不明顯、再請外院ICU專家會診考慮：1.發熱腹痛查因;2.嗜血細胞綜合癥？;3.感染性休克;4.MODS..因美羅培南+萬古霉素+氟康唑治療無效、一般感染難以解釋;且患者無明顯膽道梗阻現象，故考慮特殊病原體（立克次體）感染可能。

二、實驗室相關檢查

患者入院時部分實驗室檢查：PCT0.91ng/ml，血常規：白細胞（WBC）：7.40×109/L。中性粒細胞：78.71%，淋巴細胞14.32%，紅細胞（RBC）：4.61×i09/L，血紅蛋白（Hb）：94g/I.平均紅細胞體積（MCV）61.22FL，血小板（PLT）：61×109/L;凝血功能：凝血酶原時間（PT）：12.8S，活化部份凝血活酶時間測定（APTT）40.20S，纖維蛋白原（FIB）3.75g/L·肝功能：總膽紅素（TBIL）70.50ummol/L、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）79 U/L。天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）：90 U/L，肥達外斐實驗：陰性。入院后骨髓涂片可見明顯嗜血現象，外周紅細胞形態明顯大小不等、可見靶形紅細胞。外送地中海貧血基因檢測提示：基因缺失，a-地貧1基因雜合子（--/aa）.

三、討論

HPS以起病急、發熱、肝脾淋巴結腫大、全血細胞減少、肝功能異常及凝血功能異常為臨床特征。目前國內尚無統一診斷標準，國外診斷標準如下：

1.分子生物學：檢查符合HLH（例如：存在PRF或SAP基因突變）。

2.符合以下8條中的5條：①發熱超過1周、峰值>38. 5℃. ②脾大。③兩系或三系血細胞減少（HB<90g/L，PLT<100*109/L、中性粒細胞絕對值<1.0*109/L）。④TG≥3mmol/L和或FIB<1.5g/L。⑤RERR≥500ug/L。⑥血漿可溶性CD25升高≥2400U/ml。⑦NK細胞活力下降和缺失。⑧骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結中發現嗜血現象。

本病例為老年女性、傣族、血細胞減少不典型、在整個病程中白細胞及中性粒細胞始終不低（可能與組織細胞未吞噬白細胞有關）、病程早期輕度貧血、但HB大于90/L，且MCV明顯偏低、考慮貧血是由地貧導致的;體格檢查并未發現肝脾淋巴結腫大、后B超檢查報輕度脾腫大（地貧患者脾臟也腫大）。后經地貧基因檢測證實該患者為輕型a地中海貧血。

參考文獻

[1] 焦君，葸瑞.成人EB病毒相關嗜血細胞綜合征1例報道并文獻復習[J].重慶醫學，2020，49（1）：116-119，124.

[2] 王孔，王雅巖.一例被誤診為肺炎的成人嗜血細胞綜合征病例的報告[J].當代醫藥論叢，2018，16（7）：217-218.