國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡在聲門暴露困難病人雙腔支氣管導管插管中的臨床應用

許錦雄，盧增停，何綺桃

作者單位：南方醫科大學附屬小欖醫院麻醉科，廣東 中山528415

雙腔支氣管導管（double-lumen endobronchial tube，DLT）常應用于胸外科手術病人施行單肺通氣和雙肺隔離，為手術醫師提供滿意的手術視野空間。對于MallampatiⅢ或Ⅳ級的病人，采用常規的Macintosh 直接喉鏡聲門暴露較為困難。可視喉鏡是一種鏡片末端60°成角的視頻喉鏡，可顯著改善插管病人聲門的暴露程度，提高氣管插管成功率［1］，但其可致一定的視覺誤差，存在聲門可視，而塑形的氣管導管難以置入病人氣管的缺點［2］。且其鏡片較寬厚，口腔內的操作空間較狹小，不利于DLT 置入病人聲門［3-4］。明視插管軟鏡（video intubationscope）是一種長約88 cm 的國產便攜式新型電子成像軟鏡，其鏡干前端具有一定的活動度，彎曲角度向上或向下彎曲可達130°，可較易通過病人聲門。因此，本課題擬先采用可視喉鏡暴露病人聲門，將國產明視插管軟鏡通過病人聲門并置入氣管內，再將DLT順著國產明視插管軟鏡置入聲門，導入病人氣管內。本研究擬觀察國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡用于聲門暴露困難病人DLT插管的可行性，為聲門暴露困難病人DLT插管提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。病人及其授權人（近親屬）對研究方案簽署知情同意書。選取2017 年1 月至2019年4月在南方醫科大學附屬小欖醫院擇期胸外科手術需行左側DLT 插管病人50 例，均聲門暴露困難。男性 32 例，女性 18 例，年齡范圍為 19～68 歲，身高范圍為148～181 cm，體質量范圍為47～83 kg，美國麻醉師協會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，Mallampati氣道分級法Ⅲ或Ⅳ級（Mallampati 氣道分級法：Ⅰ級可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級僅見軟腭、懸雍垂；Ⅲ級僅見軟腭；Ⅳ級僅見硬腭）。手術前檢查無明顯腦、心血管、肝、腎和內分泌疾病等。病人排除標準：頜面部畸形或手術史者、面罩通氣困難者，X線片檢查患有氣管、支氣管解剖異常者，腫瘤壓迫導致氣管和/或支氣管變形者，病人張口度＜3 cm、預估不能置入可視喉鏡的病人。入選病人采用隨機數字表法分為國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），每組25例。兩組病人的性別、年齡等一般情況比較均差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2麻醉方法病人進入手術室后常規監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。在局麻下經橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓（IBP）。麻醉誘導：舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，繼以丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1靜脈持續泵注，待肌松效果完善后施行DLT插管。

1.3插管方法所有DLT 插管及定位操作均由同一位資深麻醉科主治醫師實施。男、女性病人分別采用 F37、F35 號 Robertshaw DLT，充分潤滑 DLT 前端。V組拔出DLT管芯，將國產明視插管軟鏡（珠海邁德豪醫用科技有限公司，型號A30，廣東省珠海市）鏡干潤滑后置入DLT左側管，先由助手采用可視喉鏡（無錫上云醫療器械有限公司，型號SY-HJ-C，江蘇省無錫市）暴露病人聲門后主操作者置入國產明視插管軟鏡通過病人聲門并進入氣管內，DLT 順著國產明視插管軟鏡置入病人聲門，待DLT藍色套囊通過病人聲門后將DLT逆時針旋轉90°使DLT處于正位，將國產明視插管軟鏡鏡干繼續推送至可見病人氣管隆突，使國產明視插管軟鏡鏡干進入病人左支氣管，順國產明視插管軟鏡鏡干將DLT送入病人左支氣管直至感覺遇到阻力，然后將國產明視插管軟鏡鏡干退出，充氣DLT藍色套囊。國產明視插管軟鏡從DLT 右側管進入，調整DLT 深度，如可見病人氣管隆突和病人右支氣管開口，并可見病人左支氣管內已充氣的DLT 藍色套囊上端邊緣與病人隆突平齊或在隆突稍下方處，而國產明視插管軟鏡從DLT左側管置入可見病人左肺上、下葉開口則表示DLT 定位成功。M 組采用常規的Macintosh 直接喉鏡施行DLT氣管插管，當DLT前端藍色套囊通過病人聲門后，助手拔出DLT 管芯，主操作者將DLT向逆時針旋轉90°，使DLT 處于正位，再向前推送DLT 直至遇到阻力，然后采用國產明視插管軟鏡進行DLT定位。國產明視插管軟鏡定位DLT方法同V組，如發現DLT完全反位者記為DLT插管失敗。如DLT 插管兩次失敗，則應用其他方法行DLT 插管。依據Cormack-Lehane 分級（C-L分級）評估病人喉鏡下聲門暴露程度情況（Ⅰ級，可窺見病人聲門的大部分；Ⅱ級，僅窺見病人聲門的后半部；Ⅲ級，僅窺見病人的會厭；Ⅳ級，看不見病人的會厭。），C-L 分級Ⅲ級及Ⅳ級病人通常被認為困難氣管插管，C-L分級Ⅱ級及Ⅱ級以上病人插管時助手行喉部按壓，盡量暴露聲門，若助手按壓喉部仍未能暴露聲門則行DLT盲探氣管插管。

表1 國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組）聲門暴露困難病人一般情況的比較

1.4觀察指標觀察并記錄兩組病人喉鏡下聲門暴露程度C-L分級情況、DLT插管時間（從喉鏡置入病人口內開始至DLT 定位成功結束）、一次氣管插管成功率、需助手按壓喉部的病人例數和病人術后48 h內的聲音嘶啞和咽喉痛發生情況。

1.5統計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析處理數據。兩組計量資料采用xˉ±s表示，組間比較采用成組t檢驗。兩組一般計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病人喉鏡下C-L分級情況比較C-L分級V組顯著優于M組（P＜0.05）。見表2。

表2 國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組）聲門暴露困難病人喉鏡下Cormack-Lehane分級情況比較/例

2.2兩組病人DLT插管情況比較V 組氣管插管時間顯著短于M組（P＜0.05），一次氣管插管成功率顯著高于M組（P＜0.05），需助手按壓喉部的病人比例顯著低于M組（P＜0.05），V組病人術后48 h內聲音嘶啞及咽喉痛發生率顯著低于M 組（P＜0.05）。見表3。M 組有1 例病人經國產明視插管軟鏡檢查發現DLT 完全反位記為DLT 插管失敗，有4 例病人盲探DLT 插管失敗后改用國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡行DLT插管成功。

3 討論

以腔鏡外科技術為代表的微創外科技術被譽為21 世紀最為耀眼的外科進展之一。隨著微創觀念的深入人心，胸腔鏡手術發展迅猛，DLT插管的應用在臨床麻醉上更加廣泛。

DLT 長度長、外徑粗、材質硬，且在插管過程中需旋轉導管，對于預測聲門暴露困難的病人完成DLT 插管具有較大的難度，而反復多次的DLT 插管易導致病人咽喉痛、聲音嘶啞、喉頭出血及氣管壁損傷出血，甚至導致病人支氣管壁損傷及破裂［5］。

可視化插管設備及技術的飛速發展和進步，為麻醉科醫師提供了良好的聲門暴露，并提高了整體氣管插管成功率，在氣管插管特別是在困難氣道管理中已經變得越來越重要，已經越來越廣泛地應用于臨床麻醉。然而，每一種可視化插管設備均具有各自不同的優點與缺點，麻醉科醫師只有熟悉各種可視化插管設備在不同氣道條件下各自的優勢與不足，并且熟練地掌握其操作技術與插管方法，甚至聯合應用的技術與方法，才能更好地順利完成氣管插管，保證病人的氣道安全。

張麗媛等［6］研究指出：與可視喉鏡比較，對無預計困難氣道的病人，Macintosh 直接喉鏡更適用于DLT插管。在聲門暴露良好的情況下，因Macintosh直接喉鏡鏡片較直且薄，口腔內插管空間大，DLT導管只需輕微塑形與其鏡片匹配的角度，旋轉方便，插管較之可視喉鏡更直接快速。張麗媛等［6］同時也表明，對無預計困難氣道病人，可視喉鏡能明顯改善聲門暴露，提高DLT插管成功率。而Yao等［7］建議，對于低氣道風險的病人，應將Macintosh 直接喉鏡作為DLT插管首選，僅當Macintosh 直接喉鏡無法提供良好的聲門視圖時才建議使用視頻喉鏡。

表3 國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組）聲門暴露困難病人雙腔支氣管導管（DLT）插管情況比較

針對聲門暴露困難病人DLT 插管，本研究采用國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡的方法。國產明視插管軟鏡是一種新型的用于引導氣管插管及DLT定位的便攜式電子軟鏡，其結構設計和操作使用方法與纖維支氣管鏡相似，但國產明視插管軟鏡的設計和結構更輕巧實用，操作使用更方便靈活，市場價格較之纖維支氣管鏡更便宜［8］。國產明視插管軟鏡具有體積較小、攜帶方便、價格便宜、操作靈活、氣管插管成功率高、應激反應小和插管并發癥少的顯著優勢，本課題組近年來已展開觀察研究及臨床應用推廣［9-14］。軟鏡具有良好的彎曲性、可視性及損傷較小的特點，引導氣管插管靈活，操控性強，且應激反應小。但軟鏡視野較小、易受口咽分泌物的干擾。鏡干柔軟易彎曲，推送需要一定的操作空間及前進通道，全麻誘導后病人舌根后墜，阻塞咽喉部通道，影響軟鏡對病人會厭和聲門的尋找及窺見，尤其是在Mallampati Ⅲ或Ⅳ級的困難氣道病人。可視喉鏡帶有改良喉鏡片，具有更大的彎曲度（60°），可致一定的視覺誤差，存在聲門可視而塑形的氣管導管難以置入氣管的缺點。且其鏡片較寬厚，而DLT 長度長、管徑粗、材質硬，插管時導管在病人口腔內的操作空間有限，塑形的DLT前端與病人聲門口形成夾角，導致DLT前端進入病人聲門較為困難，并且DLT塑形與可視喉鏡改良喉鏡片相匹配形成的較大角度（60°左右），可導致DLT 推送困難，對病人氣道的損傷和機械性刺激較大，容易導致病人術后咽喉疼痛。DLT插管過程中又需旋轉導管，插管時病人應激反應較強烈。但可視喉鏡的優勢在于可以明顯降低困難氣道病人的氣管插管難度［3，15-20］，通過明顯改善的病人聲門暴露程度，可以使插管病人的C-L Ⅲ級或Ⅳ級喉鏡下視圖改善為Ⅰ級或Ⅱ級喉鏡下視圖，有利于氣管插管操作的順利施行。為揚長避短，本課題通過可視喉鏡抬起病人舌根，保持口咽開放，改善病人聲門暴露程度，提供清晰的聲門視圖，顯示軟鏡鏡干尖端的位置，為國產明視插管軟鏡的推送創造操作空間及前進通道，再利用國產明視插管軟鏡引導插管靈活的操控性和彎曲性，引導DLT通過病人聲門進入氣管及支氣管并對位，研究結果表明二者聯合應用提高了DLT一次插管成功率，縮短了DLT 氣管插管及定位時間，減少了病人咽喉痛、聲音嘶啞等氣管插管術后并發癥。該法克服了明視插管軟鏡和可視喉鏡各自的不足，同時發揮了可視喉鏡明顯改善病人聲門暴露的優點和明視插管軟鏡引導插管靈活的彎曲性和操控性，收到了一次插管成功率高、插管時間短和并發癥少的良好效果。

本研究中DLT 一次氣管插管成功率M 組顯著低于V組。對于聲門暴露困難的病人，Macintosh 直接喉鏡需要操作者用力上提病人會厭及助手協助按壓喉部使病人聲門有效暴露施行插管。反復多次的DLT 插管容易造成病人氣管黏膜及聲帶機械性損傷，使病人聲音嘶啞和咽喉痛等術后并發癥的發生率顯著升高。國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡應用于DLT 插管較采用常規的Macintosh 直接喉鏡行DLT插管不良反應更輕，這可能與可視喉鏡鏡片末端60°成角更易顯露聲門，無須過于用力上提病人會厭，國產明視插管軟鏡更易通過病人聲門從而有利于DIT快速而準確地導入病人氣管及支氣管并快速對位有關。由于提高了DLT 一次插管成功率，減少了因反復多次DIT 插管造成的病人氣管黏膜及聲帶的機械性損傷，從而降低了病人聲音嘶啞和咽喉痛等術后并發癥的發生率。

本研究不足之處在于樣本量尚少，且均為行左側DLT 插管病人，因左支氣管較長，約4～6 cm，而右支氣管較短，約2.5 cm左右，因此左側DLT管端位置移動范圍較右側DLT 更大，更易成功對位，臨床上更多地選擇左側DLT 插管。國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡應用于聲門暴露困難病人右側DLT插管有待進一步的大樣本臨床研究探討。

綜上所述，與常規的Macintosh 直接喉鏡比較，國產明視插管軟鏡聯合可視喉鏡應用于聲門暴露困難病人DLT 插管具有聲門顯露好、插管時間短、一次插管成功率高、術后聲音嘶啞和咽喉痛發生率低的優點。