過敏性紫癜性腎炎方藥規律及中醫證候分析

許琳潔 劉文軍

摘要 目的：通過對1993年1月至2019年12月CNKI、VIP、WanFang收錄的中醫治療過敏性紫癜性腎炎的文獻進行整理分析，探討中醫辨證論治本病的證候和方藥規律。方法：采用SPSS 25.0統計軟件，對文獻中證候、方劑以及藥物進行統計歸類，總結各證候、方劑、藥物出現的頻次和所占比例，對藥物和臨床癥狀進行聚類分析。結果：共納入文獻93篇，通過整理分析得出39個中醫證候，其中脾腎兩虛、風盛血熱、氣不攝血、陰虛火旺、氣陰兩虛等為中醫常見證候;證候要素分析：血熱、風熱、瘀血、濕熱為常見實性病機;腎虛、脾虛、陰虛、氣虛為常見虛性病機;病位主要在腎、脾、肺、肝四臟;共得方劑145首，其中自擬方53首，成方92首，二者以補益劑、清熱劑、理血劑、祛風劑為主;中藥206味，分為13類，以生地黃、牡丹皮、赤芍、當歸、茯苓等為常用藥。結論：過敏性紫癜性腎炎的病位在腎、脾、肺、肝;風、熱、濕、毒、瘀、虛為本病的主要病機。在臨床用藥中以補虛藥、活血藥、清熱解毒藥、利水滲濕藥為主，兼以應用祛風藥;治療中應采用中醫辨證與辨病相結合的方式。

關鍵詞 過敏性紫癜性腎炎;中醫證候;中藥;方藥分析;聚類分析;回顧性資料分析;文獻檢索

Abstract Objective：To discuss the traditional Chinese medicine（TCM）syndrome differentiation and treatment of henoch-schonlein purpura nephritis and the rule of prescriptions by the analysis of the literatures on the treatment of the disease collected by CNKI，VIP and Wang Fang from January 1993 to December 2019.Methods：By using SPSS 25.0 software，the syndromes，prescriptions and drugs in the literature were statistically classified.The frequency and proportion of syndromes，prescriptions and drugs were summarized，and the drugs and clinical symptoms were clustered.Results：A total of 93 papers were included，and 39 TCM syndromes were obtained through sorting and analysis，among which，deficiency of spleen and kidney，excess of wind and blood heat，qi failing to control blood，hyperactivity of fire due to yin deficiency，deficiency of yin and qi，deficiency of both qi and Yin were common syndromes of TCM; syndrome factor analysis：blood heat，wind heat，blood stasis and damp heat were the common pathogenesis; kidney deficiency，spleen deficiency，yin deficiency and qi deficiency were the common pathogenesis of deficiency.The location of the disease was mainly in kidney，spleen，lung and liver; a total of 145 prescriptions were obtained，53 of which were self-designed，92 of which were made into prescriptions.The 2 were mainly tonic，heat clearing agent，blood regulating agent and wind dispelling agent; there were 206 kinds of traditional Chinese medicine，which can be divided into 13 categories.Raw Rehmannia，Cortex Moutan，Radix Paeoniae Rubra，Angelica，Poria Cocos，etc.were commonly used.Conclusion：The location of Henoch Schonlein purpura nephritis is kidney，spleen，lung and liver; wind，heat，dampness，toxin，blood stasis and deficiency are the main pathogenesis of the disease.In clinical use，the main drugs are tonic drugs，blood activating drugs，heat clearing and detoxifying drugs，diuresis and dampness promoting drugs，as well as wind dispelling drugs; the treatment should be based on the combination of syndrome differentiation and disease differentiation.

Keywords Henoch-schonlein purpura nephritis; Traditional Chinese medicine syndrome; Traditional Chinese medicines; Prescription analysis; Cluster analysis; Retrospective data analysis; Literature retrieval

中圖分類號：R295 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.030

過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）是指以皮膚紫癜、血尿和（或）蛋白尿為主要臨床表現[1-5]，由免疫復合物介導的系統性小血管炎，進而引起腎臟受累的慢性腎臟病[2-5]。該病具有一定的種族和遺傳傾向[6]，其多發于青少年或嬰幼兒，男性多發[4-5]。臨床多應用免疫抑制和調控血壓治療，根據病情輕重和病理類型選用激素以及免疫抑制劑、ACEI/ARB等單獨或聯合治療[7]，但藥物不良反應較為多發，其中胃腸道反應、骨髓抑制等現象較為明顯[8]，特別是當激素減量或停用后易出現疾病反跳，限制了其在臨床中的應用[9]。中醫學并無HSPN之病名，根據其臨床表現可以將其歸于“葡萄疫”“尿血”“肌衄”等[10]，中醫藥辨證論治是HSPN治療方法之一，在改善患者臨床表現、降低西醫藥物不良反應和減少疾病反跳或復發等方面具有一定優勢[11]。筆者擬通過分析現代中醫藥治療HSPN文獻記載，試探求HSPN臨床常見證候和方藥規律。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 收集中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）和萬方數據庫（WanFang）1993年1月至2019年12月收錄的中醫藥治療過敏性紫癜性腎炎的文獻。

1.2 檢索策略 通過計算機檢索“過敏性紫癜性腎炎”“肌衄”“葡萄疫”“中醫”“中藥”和“中醫藥”等關鍵詞。

1.3 納入標準 1）文獻中診斷標準符合過敏性紫癜性腎炎中西醫臨床診斷[12-13];2）文獻為臨床試驗;3）文獻中含有完整證候名稱、方藥;4）文獻具有明確的臨床療效標準。

1.4 排除標準 1）文章中自擬診斷標準者;2）動物實驗;3）方藥、證候不完整者或中成藥所含中藥成分不完整或不明確者;4）個人經驗總結;5）療效不明確者。

1.5 數據規范與數據庫建立

1.5.1 數據庫的建立 通過中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）和萬方數據庫（WanFang）收集數據，建立SPSS格式數據文件。生成的數據庫經認真核對后鎖定備用。

1.5.2 數據庫的規范 1）規范證候名稱：證候名稱和分類參照2012年《國家中醫藥管理局第3批24個專業104個病種中醫診療方案》[13];2）規范方劑名稱：方劑名稱和分類參照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《方劑學》標準[14];3）規范中藥名稱：中藥名稱、功能分類和歸經均參照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》所載標準整理[15];方劑組成及其加減藥物均予統計;若一味藥數種歸經者，按數種歸經統計。

1.6 數據分析 采用SPSS 25.0統計軟件對收集整理的數據進行頻數分析[16]和聚類分析[17]，統計過程中不計算加減用藥。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢索文獻156篇，根據納入、排除標準，納入127篇文獻，同時剔除重復文獻34篇，最終符合納入標準文獻93篇。

2.2 證候及分布特點 93篇研究文獻中，共39個證候類型，單個證候累積頻數251次，其中脾腎兩虛（38，15.14%）、風盛血熱（27，10.76%）、氣不攝血（24，9.56%）、陰虛火旺（19，7.57%）、氣陰兩虛（16，6.37%）等為過敏性紫癜性腎炎常見證候。頻數≥5的證候，累積頻率達78.09%。見表1。

2.3 證候分析 對上述過敏性紫癜性腎炎證型分析其所含病因、病性、病位，經統計共有11個證候要素，其中實性要素5個，所占比例為38.62%，分別為血熱、風熱、瘀血、濕熱、濁毒;虛性要素6個，所占比例為61.38%，分別為腎虛、脾虛、陰虛、氣虛、陽虛、陰陽兩虛。病位要素：腎（72，33.49%）、脾（70，32.56%）、肺（45，20.93%）、肝（27，13.01%）。

2.4 證候聚類分析 93篇文獻中，通過對頻數≥16的證型系統聚類分析得出5種證型：脾腎兩虛證（38，15.14%）、風盛血熱證（27，10.76%）、氣不攝血證（24，9.56%）、陰虛火旺證（19，7.57%）、氣陰兩虛證（16，6.37%）。

2.5 方劑分析 93篇研究文獻中，共涉及方劑145首，其中自擬方53首，成方92首，二者以補益劑（74，28.91%）、清熱劑（66，25.78%）、理血劑（43，16.80%）為主;其中使用頻次最高的成方是犀角地黃湯（18，7.03%）、參芪地黃湯（11，4.30%）、歸脾湯（10，3.91%）。見表2。

2.6 中藥統計分析 93篇研究文獻中，共涉及中藥206味，對使用頻數≥15次的單味中藥進行統計。以清熱藥（639，24.57%）、補虛藥（573，22.03%）、止血藥（379，14.57%）為主，共占61.17%。見表3。這3類藥物中按照頻次顯示，清熱藥有生地黃（102，3.92%）、牡丹皮（92，3.54%）、赤芍（68，2.61%）等;補虛藥有當歸（63，2.42%）、甘草（62，2.38%）、黃芪（53，2.04%）等;止血藥有茜草（42，1.61%）、小薊（39，1.50%）等。見表4。

3 討論

過敏性紫癜性腎炎是以下肢分批出現的大小不等、對稱分布的丘疹樣皮膚紫癜、血尿和（或）蛋白尿為核心表現的臨床綜合征[12]，可伴水腫或蕁麻疹、多形性紅斑等臨床表現[18]，是臨床常見的腎臟疾病，多認為與感染、變態反應及遺傳因素有關[19]，預后較差。HSPN患者可因免疫反應性質不同、個體反應性差異、血管炎累及靶器官和病變程度不同以及腎臟病理的不同，在治療方案選取和預后的推測上具有較大的差異，導致臨床治療難以趨同。2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）制定的HSPN臨床實踐指南[20]建議HSPN的治療采用激素以及免疫抑制劑配合抗組胺、ACEI/ARB等藥物治療[7]，以抑制腎小球系膜增生性病變，預防和延緩腎臟慢性纖維化病變形成為主要治療目標。在既往的研究中發現，中醫藥在改善臨床癥狀、減輕激素的不良反應和拮抗撤減激素后的反跳現象等方面具有一定優勢[11]。

本研究通過總結分析納入93篇文獻。發現HSPN的中醫辨證分型有39個之多，通過對頻數≥5的證型系統聚類分析可得出5類證型，常見證型為脾腎兩虛（38，15.14%）、風盛血熱（27，10.76%）、脾虛不攝（24，9.56%）、陰虛火旺（19，7.57%）、氣陰兩虛（16，6.37%）等;證型要素有實性和虛性之分，實性證候要素分別是血熱、風熱、瘀血、濕熱、濁毒;虛性證候要素分別為腎虛、脾虛、陰虛、氣虛、陽虛、陰陽兩虛。通過歸納發現HSPN病位主要在腎、脾、肝、肺，過敏性紫癜性腎炎的主要病機在于風、熱、濕、毒、瘀、虛，本虛標實。

進一步對應用方劑類型的分析結果顯示，HSPN的常用方劑為補益劑（74，28.91%）、清熱劑（66，25.78%）、理血劑（43，16.80%），其中使用頻次較高的方劑是犀角地黃湯（18，7.03%）、參芪地黃湯（11，4.30%）、歸脾湯（10，3.91%）。對使用中藥類型的頻次分析，常用藥物多為清熱藥（639，24.57%）、補虛藥（573，22.03%）、止血藥（379，14.57%），這3類藥物中按照頻次顯示，清熱藥有生地黃（102，3.92%）、牡丹皮（92，3.54%）、赤芍（68，2.61%）等;補虛藥有當歸（63，2.42%）、甘草（62，2.38%）、黃芪（53，2.04%）等;止血藥有茜草（42，1.61%）、小薊（39，1.50%）等。通過歸納分析可以發現中醫藥治療HSPN的主要治療方法以補虛、活血止血、清熱利濕、祛風解表為主要思路。

中醫學并無過敏性紫癜性腎炎之病名，根據其臨床表現及證候特點，應屬于“葡萄疫”“尿血”“肌衄”“血證”等病證的范疇[10]。病因不外內、外兩因，起因先天稟賦不足，復外感風、濕、熱、毒邪而為病，飲食失宜、藥毒入侵次之。本研究綜合既往關于HSPN中醫學研究，發現HSPN病位主要在腎、脾、肝、肺四臟。病機主要為素體陰虛燥熱，腎水不足，先天難養后天，脾腎兩虛，復感風、熱、濕、毒之邪，營血兩燔，迫血妄行，本虛標實，發為衄斑。《靈樞·百病始生》言“陰絡傷則血內溢，陽絡傷則血外溢”，脾腎不足于內，風、濕、熱、毒加之于外，故血溢于肌膚，則見肌衄。“斑毒之病，乃熱氣入胃”，熱毒內擾腸胃，腸絡受損，則見腹痛、便血，深入下焦，灼傷腎絡，則見尿血;腎主封藏，熱擾腎關，封藏失司則精微外泄，或脾主升清降濁失司，清氣下陷，精微物質下泄，則見蛋白尿。又肺主宣發肅降、通調水道，脾胃主運化水濕，腎主代謝水液，因肺感外邪，脾腎兩虛，肺脾腎三臟功能失調，發為水腫。濕熱毒邪阻于肢體肌肉關節，經絡氣血不通，故可見關節疼痛。

對證候的分析發現，五類證型較為多見，分別為1）脾腎兩虛證：多見于恢復期，紫癜已消退，但面色白光白、腰酸、尿少、全身水腫，舌淡胖、苔薄白，脈沉細。2）風盛血熱證：多見于紫癜期，證見皮膚紫癜，色鮮紅，或有癢感，發熱惡風，口干咽痛，尿赤，甚則身熱煩渴，面紅，可伴腹痛，關節酸痛，尿血、便血等。舌尖紅或紅絳，苔黃，脈浮數;3）氣不攝血證：病程較長，皮膚紫癜反復發作，斑色暗淡，遇勞加重，面色少華，氣短乏力，頭暈目眩，心悸少寐，可見血尿、蛋白尿，面目及雙下肢水腫。舌淡，苔薄白，脈細弱。4）陰虛火旺證：主要表現為皮膚紫斑色紅或紫紅，時隱時現。咽干、顴紅，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，伴有齒衄、鼻衄。舌紅，少苔，脈細數;5）氣陰兩虛證：證見腹部、四肢皮膚散在紫斑，斑色暗淡，時起時伏，勞則加重，體倦神疲，心悸氣短，少氣懶言，口干咽燥，手足心熱，頭昏、納差，面色萎黃，舌紅，少苔，脈細數。過敏性紫癜性腎炎臨床一般可分為3期[21]：以外感邪氣和內傷不足的輕重和歸化的不同，分為紫殿期、遷延期和恢復期以外感邪氣的輕重。紫癜期以風、濕、熱、毒、瘀等實邪為主，故治以祛風解表、清熱化濕解毒和涼血活血化瘀;遷延期濕熱毒邪與陰虛內熱并見，虛實夾雜，常以滋陰清熱解毒和平調臟腑氣血陰陽并用;恢復期以脾腎兩虛為主，兼有毒邪，故以補益脾腎為主，兼以滋陰清熱。“熱”為過敏性紫癜性腎炎初期治病的關鍵，而“瘀”是本病的病機關鍵，貫穿疾病始終，“涼血化瘀養血”是治療HSPN的重要原則[22]，HSPN的中醫治療在分期辨證治療的基礎之上，選用清熱涼血或滋陰養血之品。

綜上所述，HSPN本虛標實，中醫病機主要為風、熱、濕、毒、瘀、虛[23]，基本病機為素體陰虛燥熱，腎水不足，先天難養后天，脾腎兩虛，復感風、熱、濕、毒之邪，營血兩燔，灼損絡脈。中醫藥治療HSPN優勢顯著且復發率較低，在很大程度上避免了單一使用激素或免疫抑制劑的不良反應，具有很大的臨床實用價值[11]。而臨床過敏性紫癜性腎炎往往難以單純中藥治療，多在西藥治療基礎上使用中醫藥辨證治療，或著眼于西藥的不良反應進行治療，導致本研究文獻納入受到限制，研究樣本量較小。HSPN病機復雜，在疾病不同階段、不同西藥治療下的臨床病機特點又有所不同，因此今后應進一步加以分析細化納入標準，增大樣本量，進一步分階段、分類型深入研究過敏性紫癜性腎炎的病機、治療和用藥特點，以期為臨床治療提供參考。

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（2020-05-15收稿 責任編輯：王楊）