圍針刺結合推拿治療膝骨性關節炎的臨床療效

賀晶 蘇茁威 郭凡

摘要 目的：探討圍針刺推拿治療膝骨性關節炎的臨床療效及其作用機制。方法：選取2017年11月至2018年12月南京中醫藥大學國醫堂門診、棲霞區仙林醫院門診及江蘇省中醫院治療的膝骨性關節炎患者62例作為研究對象進行回顧性研究，按照治療方不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=32），對照組采用常規針灸推拿的方法，主穴：陽陵泉、阿是穴、大杼、膝眼、血海、梁丘，配穴隨證加減，平補平瀉，結合推拿。觀察組采取膝關節周圍腧穴及阿是穴密集圍針刺結合推拿。6次為1個療程，連續治療2個療程后記錄2組癥狀、體征積分及治療有效率，2個月后隨訪再次評估。結果：2個療程后，觀察組治療有效率達93.75%（30/32），高于對照組86.67%（26/30）。2組治療前VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后VAS評分均較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.02）。圍針刺推拿組治療后VAS評分低于常規針推組，差異有統計學意義（P<0.02）。2組治療前WOMAC比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后WOMAC評分均較治療前下降，觀察組WOMAC評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用圍針刺結合推拿治療膝骨性關節炎操作簡便，可快速改善患者癥狀，恢復關節功能活動，提高生命質量，遠期療效肯定。

關鍵詞 圍針刺法;膝骨性關節炎;臨床觀察;推拿;癥狀;聯合治療;回顧性分析;隨機對照試驗;生命質量

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy and action mechanism surrounding acupuncture combined with massage for the treatment of knee osteoarthritis（KOA）.Methods：A total of 62 patients with knee osteoarthritis admitted to the outpatient clinic of Guoyitang，Nanjing University of Chinese Medicine，Xianlin Hospital of Qixia District and Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Medicine from Nov.2017 to Dec.2018 were selected and were divided into a control group and an observation group according to different treatment methods，with 32 cases in each group.In the control group，the mainly acupoints were：Yanglingquan（GB34），Ashi point，Dazhu（BL11），Xiyan（EX-LE4），Xuehai（SP10），Liangqiu（St34），the matching points changed with symptoms，mild reinforcing and attenuating，combined with massage.The observation group chose acupoints around the knee joint and Ashi point and surrounding acupuncture combined massage.6 times were one course.After 2 consecutive courses，the symptom，sign score and the effective rates of the 2 groups were recorded，follow-up assessment was conducted again after 2 month.Results：After 2 courses，the effective rate was 93.75%（30/32）in treatment group，which was higher than 86.67%（26/30）in control group.Conclusion：The use of surrounding acupuncture and massage on treating knee osteoarthritis is simple and convenient，which can relieve the symptoms of patients quickly and recover the function of joint movement and improve the quality of their life.The long-term efficacy is also positive.

Keywords Surrounding acupuncture; Knee osteoarthritis（KOA）; Clinical observation; Massage; Symptoms; Combined treatment; Retrospective analysis; Randomized controlled trial（RCT）; Life quality

中圖分類號：R245;R684 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.027

膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）指因膝關節軟骨變性，骨質增生，伴滑膜炎性反應，最終誘發膝關節功能障礙的慢性、進行性疾病，隨著我國人口老齡化，KOA患者發病率、致殘率日漸增高[1]，如何高效緩解疼痛，最大程度恢復關節活動度，提高患者生命質量也成為臨床一大難題。目前KOA治療方法較多，主要包括手術、藥物、針灸推拿等。手術治療創傷大，費用較高，西醫藥物短期可有效緩解癥狀，長期使用不良反應較多[2-3]，中醫藥物雖能有效避免其不良反應，但中醫辨證分型較為繁瑣，藥方多、見效緩慢，遠期療效欠佳，也給臨床診治帶來不便。基于此，我們共收治62例KOA患者進行臨床研究觀察，發現圍針刺結合推拿治療KOA療效頗佳。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年12月南京中醫藥大學國醫堂門診、棲霞區仙林醫院門診及江蘇省中醫院治療的KOA患者62例作為研究對象進行回顧性研究，按照治療方不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=32）。對照組中男13例，女17例;年齡47～75歲，平均年齡（59.13±8.15）歲;病程0.5～11年，平均病程（4.93±2.75）年。觀察組中男12例，女20例;年齡47～73歲，平均年齡（60.70±8.61）歲;病程0.5～12年，平均病程（4.43±2.73）年。2組一般資料（性別、年齡、病程）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準 參考美國風濕病協會制定的KOA診斷標準制定[4]。1）膝痛>1個月;2）X線片示關節邊緣骨贅形成;3）關節液檢查符合骨性關節炎;4）年齡≥40歲;5）晨僵≤30 min;6）關節活動時有骨摩擦音。滿足1）+2）條或1）+3）+5）+6）條或1）+4）+5）+6）條者，可診斷為KOA。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準者;2）年齡45～80歲;3）自愿簽署知情同意并能配合治療者。

1.4 排除標準 1）不符合診斷標準及納入標準者;2）合并針推禁忌證者;3）膝關節外傷史致韌帶撕裂或骨折者。

1.5 脫落與剔除標準 1）治療同時接受其余干預措施者;2）依從性差，無法定期治療者;3）病情進行性加重，需進行手術者。

1.6 治療方法 對照組針刺、推拿分別參考中國中醫藥出版社教材《針灸治療學》[5]《推拿治療學》[6]中KOA的治療，觀察組為圍針刺結合推拿，2組均選取華佗牌0.30 mm×40 mm的無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司制造）。

1.6.1 對照組 1）針刺：主穴：陽陵泉、阿是穴、大杼、膝眼、血海、梁丘。辨證配穴：痰濕偏盛者配陰陵泉、公孫、足三里、豐隆;瘀血內阻者配膈俞、三陰交;寒濕偏盛者配氣海、命門、腰陽關、關元;肝腎虧虛者配肝俞、腎俞等;隨證加減。患者仰臥位，膝蓋下可放置棉墊支撐，穴位皮膚消毒，諸穴常規操作，平補平瀉，留針約20 min，中間不施以行針手法。2）推拿：出針后患者取仰臥位先于膝患部周圍使用小魚際扌 袞法，約3 min，再以按揉法操作于內膝眼、犢鼻、血海等膝關節周圍穴位，約5 min，在髕韌帶、內外側副韌帶交替施以彈撥、按揉法約3 min，輔以膝關節被動運動：如旋轉、屈伸等，最后以擦法操作于患膝周圍，達到稍有透熱感即可。

1.6.2 觀察組 1）圍針刺選穴：在對照組局部主穴的基礎上加用膝關節周圍腧穴：委陽、鶴頂、陰市、委中、足三里、陰陵泉、陰谷、膝關、膝陽關、曲泉等。患者仰臥位或側臥位，膝蓋下可放置棉墊支撐穴位消毒，犢鼻穴和內膝眼均向膝內透刺，余穴均直刺入0.8～1.2寸，病情重側宜多針，手法宜輕、淺、慢、時間短為主，病情輕側宜少針，手法宜重、深、時間長為主，余穴以平補平瀉法為主，留針20 min，期間不行針。2）推拿操作同對照組。

2組均隔日治療1次，6次為1個療程。分別于治療前及2個療程后計算積分。并隨訪2個月觀察遠期療效。

1.7 觀察指標 1）疼痛：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，畫一條10 cm的直線，起始端為0，代表無痛;末端為10，代表劇烈疼痛;0～10疼痛的強度依次遞增，讓患者依據主觀感受在直線上標注記號;2）采用加拿大膝關節退行性骨關節炎癥狀及肢體功能評定指數（WOMAC index of OA）分別從疼痛，僵硬及功能活動3個主要癥狀評估膝關節，共24項。Ⅰ級>40分;Ⅱ級20～39分;Ⅲ級10～19分;Ⅳ級0～9分。分別在治療前，治療2個療程后完成評分，雙側KOA患者記錄較嚴重的一側。

1.8 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中KOA相關的分級標準：根據療效指數，臨床療效等級分為臨床治愈、顯效、有效、無效四級。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計數資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

62例患者均按療程完成治療，無脫落病例。

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組治療有效率大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療2個月后隨訪進行再次評估，觀察組治療有效率大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者VAS和WOMAC評分比較 2組患者治療前VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后VAS評分均較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.02）。圍針刺推拿組治療后VAS評分低于常規針推組，差異有統計學意義（P<0.02）。2組治療前WOMAC比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后WOMAC評分均較治療前下降，觀察組WOMAC評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 典型案例 某，女，56歲，2018年3月15日初診。主訴：右膝關節疼痛、活動受限2年余，加重1個月。患者近2年陰雨天或勞累后偶感右膝關節疼痛，休息或外用奇正消痛貼后可減輕，近1個月頻繁發作，疼痛加重，活動受限，于南京市中醫院行右側膝關節X線正側位片：脛骨平臺關節緣見唇樣骨質增生，關節間隙變窄，膝關節退行性改變。經口服藥物，敷貼等治療后，效不佳，遂于我院門診就診。刻下：右膝關節疼痛、腫脹，活動受限，受寒加重，熱敷緩解，納寐可，二便調。否認外傷史。

查體：右膝關節未見明顯畸形，局部腫脹，按之稍有凹陷，舉手即起，膝關節內側間隙壓痛（+），內側皮膚稍緊張，顏色及溫度正常，浮髕試驗（-），側副韌帶損傷試驗（-），麥氏征試驗（-），抽屜試驗（-），挺髕試驗（-），膝關節活動度0°～50°。舌淡苔白膩，脈沉細弦。中醫診斷：膝痹癥（寒濕痹阻）;西醫診斷：KOA。囑行右膝關節MRI檢查，患者拒絕。遂予圍針刺。選用阿是穴、犢鼻、膝關、陽陵泉、鶴頂、梁丘、內膝眼、血海、陰市、陰陵泉，其中內側穴位密集針刺，得氣即止，不行針，犢鼻穴和內膝眼均向膝內透刺，外側足三里、陽陵泉、梁丘等直刺，重刺激，10 min行針1次。留針20 min后行推拿。隔日治療1次，3次治療后，患者膝關節疼痛緩解明顯，活動較前改善，腫脹稍退。2個療程后，疼痛不顯，無腫脹，右膝關節活動度0°～120°，下地行走良好。隨訪2個月未復發。

3 討論

膝關節解剖結構極為復雜，由半月板、韌帶、關節囊、肌肉和骨骼等共同維持膝關節的動靜態平衡。其作為人體最大關節，負重極大，任何外來的沖擊和不當的姿勢都易造成關節及關節周圍組織的損耗，研究表明家族史，年齡，肥胖，糖尿病，滑膜炎，先天性低免疫力，下肢對位情況（膝外翻和膝內翻），關節形狀和發育異常，外傷和代謝綜合征引起的炎性反應等均是KOA高危致病因素[3，8]。現代醫學發現生物性和力學因素的相互作用，導致關節軟骨退變降解、滑膜炎性反應、骨增生等改變是其發病基礎，病變的不同時期累及不同的組織。中醫學屬于“骨痹”“痿證”等，早期以“筋傷”為主，表現為肌肉、韌帶、筋膜等損害，日久病邪向內，累及骨，后期發展為筋骨同病，結合中西醫認識，本病防治原則為筋骨并重[1，9]，治療重點在于盡早改善患者癥狀、體征，阻斷病邪侵襲，疏通阻滯經絡，暢行周身氣血，調節機體陰陽，使病變部位處于“通”“榮”之中[10]，以恢復“筋調骨順”的平衡狀態。

《靈樞·官針》記載，多針平刺向病變的中心以驅邪外出，狀似圍剿敵寇的針刺方法是為“圍刺法”，在十二刺中的“揚刺”和五刺之“豹文刺”的基礎上演變而來，臨床上多配合電針、中藥、艾灸、推拿、拔罐放血等用于皮膚疾病（帶狀皰疹、囊腫型痤瘡、斑禿等）、肱骨外上髁炎（網球肘）、肩周炎、乳腺腫塊、結節等病的治療[11]。本研究中使用“圍針刺”法區別于“圍刺”之向心性平刺，結合KOA病變特性及患者臨床癥狀，以膝關節為中心，取膝關節周圍之相關穴位和痛點圍繞針刺，包括常規直刺、斜刺或透刺等，采取膝關節患側或肌肉緊張側密集針刺，健側或肌肉松弛側少針刺，施以提插補瀉手法，以松其緊，緊其松，平衡膝關節內外肌肉應力。利用腧穴所在、主治所及的近治特點，通過密集針刺于病變部位強刺激，擴大針感傳導范圍，其結合推拿治療KOA的作用機制主要可能有：1）肌肉作為關節的動力穩定結構，研究發現，肌肉效能降低，關節功能活動控制失常是KOA發生發展的重要因素。圍針刺的針對病情輕重側的針刺數量、手法的變化，配合推拿直接作用于患膝，解除肌肉痙攣，改變局部的內外生物學壓力，促進局部微循環，從而增強肌肉力量，恢復肌肉協調性，以達到患膝內外側肌力平衡狀態，恢復其外源性穩定[12-13];2）圍針刺推拿作用于病變局部，松解粘連組織，改善患膝營養循環和供血狀態，輔助清除體內自由基，促進機體修復受損軟組織及骨質結構[14-15]，繼而恢復關節生理功能;3）通過作用于炎性反應遞質，降低炎性物質釋放，消除炎性刺激和影響神經肽類物質釋放、表達2個途徑，發揮消腫鎮痛作用[16]。《顧氏醫鏡》載“至虛有盛候”主要講內科疾病真虛假實證，從肢體經絡病考慮凡肌肉筋骨疲軟之處，也極可能是邪聚之所。《素問·調經論》有言“病在筋，調之筋，病在骨，調之骨”，主張筋骨病以局部治療為主。研究亦顯示KOA治療選穴以局部取穴為原則[17-18]，圍針刺法操作簡便，將中醫較為繁瑣的辨證分型選方簡化，執簡馭繁，直攻受邪之地，增強針刺推拿協同作用，以集中快速取得療效。

目前中醫治療本病的治療手段多樣化，針灸推拿治療KOA療效顯著，且具備費用低，可操作性強等優點，成為中醫臨床常用的極具特色療法[19]。查閱近年來針灸推拿治療本病的相關文獻發現，雖研究本病治療的文獻諸多，但大部分文獻都側重于不同治療方法的綜合使用、穴位的選擇、對本病進行傳統的中醫辨證、分經論治，雖有部分醫家提出膝關節疾病應重視“肌骨同治”或“圍刺”髕周，然尚未有醫家明確指出如何在治療中去平衡膝關節周圍軟組織張力。本研究以膝關節為中心，治病求本，采用圍針刺法結合推拿，通過調整操作手法的“補瀉”，改變刺激量，達到輕刺激以減壓，重刺激以調衡的目的。重新調整骨骼肌的應力分布，也更有利于干預KOA病變進程，遠期療效的維持[20-21]。

本研究結果常規針推組的治療有效率達86.67%，圍針刺推拿組有效率高達93.75%，證明2組治療KOA均有較好的療效，圍針刺推拿組稍優于常規針推組，能顯著提高患者生命質量，同時在遠期療效觀察上存在明顯優勢。本研究發現，目前較少人使用圍針刺推拿治療KOA，如何進一步擴大臨床試驗病例樣本，選取更客觀的臨床指標，以及更有效的選擇圍針刺穴位及圍針刺密度、深度、方向，刺激量的大小等方面仍需深入探討。

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（2019-05-24收稿 責任編輯：楊覺雄）