影響剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率的危險因素分析

蘭改化

(寶豐縣人民醫院 婦產科，河南 平頂山 467400)

近年來隨著剖宮產技術成熟、自然分娩劇痛等因素，諸多孕婦選擇剖宮產分娩，加之二胎政策開放，使瘢痕子宮再妊娠發生率逐漸提高[1]。瘢痕子宮再妊娠孕婦一般分娩方式會選擇剖宮產，但再次剖宮產會增加孕婦產后出血、胎盤植入發生率，甚至會造成子宮切除，嚴重危害孕婦身心健康。對此類孕婦嘗試采取陰道自然分娩試產可降低孕婦、胎兒近遠期并發癥，利于孕婦恢復。本研究選取2018年3月至2019年8月寶豐縣人民醫院收治的經陰道試產的109例瘢痕子宮再妊娠孕婦為研究對象，探討其自然分娩成功率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年8月寶豐縣人民醫院收治的經陰道試產的109例瘢痕子宮再妊娠孕婦為研究對象，依據試產結局分為試產成功組(n=83)與試產失敗組(n=26)。試產成功組年齡20～40歲，平均(29.92±4.89)歲；孕次1～7次，平均(3.81±1.39)次；孕周34～40周，平均(36.83±1.40)周。試產失敗組26例，年齡20～41歲，平均(30.27±5.01)歲；孕次1～6次，平均(3.48±1.22)次；孕周34～39周，平均(36.49±1.23)周。兩組年齡、孕次、孕周比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經寶豐縣人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床資料完整；②孕婦及家屬愿意嘗試陰道自然分娩；③無剖宮產指征；④前次剖宮產為子宮下段橫切口，術后未發生子宮切口感染；⑤單活胎。(2)排除標準：①前次剖宮產切口為T形切口；②兩次及以上剖宮產史；③既往有先兆子宮破裂史；④前次剖宮產指征存在胎盤早剝、骨盆狹窄、前置胎盤等；⑤超聲顯示瘢痕處有胎盤附著，孕婦子宮下段前壁不完整；⑥認知功能障礙者。

1.3 方法收集與評估產婦臨床資料，包括宮縮程度(強、中、可糾正乏力、不可糾正乏力)，潛伏期宮頸評分(評分≥8分、6分≤評分<8分、評分<6分)，臨產后胎方位(枕前位、枕橫位、枕后位)，潛伏期時間(時間<8 h、8 h≤時間<12 h、12 h≤時間<16 h、時間≥16 h)，年齡(<35歲、≥35歲)，孕期體質量增加(增加<15 kg、15～25 kg、>25 kg)，家屬的態度(支持、不支持)，胎兒體質量(<4 kg、≥4 kg)，對剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率相關因素進行分析。瘢痕子宮再妊娠孕婦進行自然分娩陰道試產中需做好輸血、搶救、急診手術等準備，密切關注孕婦是否出現病理性縮復環、恥骨聯合上壓痛、血尿等情況，并觀察孕婦宮縮強度、產程進展、胎心音，若自然分娩過程中出現先兆子宮破裂、胎兒窘迫，短時間內不能經陰道娩出，則及時終止試產，改行剖宮產，胎兒娩出后立即對孕婦宮體注射縮宮素10 U，預防產后出血，并密切觀察陰道出血情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計數資料(宮縮程度、潛伏期宮頸評分、臨產后胎方位、潛伏期時間、胎兒體質量)以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，自然分娩成功率的影響因素采用logistic多因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的單因素分析經單因素分析，瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率與宮縮程度、潛伏期宮頸評分、臨產后胎方位、潛伏期時間、胎兒體質量有關，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的多因素分析logistic回歸分析顯示，潛伏期時間>12 h、潛伏期宮頸評分<6分、不可糾正乏力宮縮、臨產后枕橫位及枕后位、胎兒體質量≥4 kg是瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率下降的獨立危險因素，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2、3。

表1 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的 單因素分析[n(%)]

表2 變量賦值表

表3 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的多因素分析

3 討論

莊雪儀等[2]研究顯示，高齡、分娩前宮頸Bishop評分<4分、潛伏期時間>12 h、不可糾正性宮縮乏力等是剖宮產術后再次妊娠患者經陰道分娩結局的不利因素。本研究結果顯示，潛伏期時間>12 h、潛伏期宮頸評分<6分、不可糾正乏力宮縮、臨產后枕橫位及枕后位、胎兒體質量≥4 kg是瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率下降的獨立危險因素。分析原因在于：(1)瘢痕子宮再妊娠孕婦產程潛伏期大于12 h，自然分娩成功率明顯下降，產程延長，孕婦承受的痛苦越大，精神因素受到影響，產生焦慮、急躁情緒，且會增加母嬰并發癥的發生率；(2)Bishop宮頸成熟度評分是臨床評估瘢痕子宮妊娠陰道分娩成功的重要依據，評分<6分者，陰道分娩成功率顯著下降，與宮頸硬度較硬、宮口擴張小等有關，潛伏期宮頸評分與瘢痕子宮再妊娠孕婦陰道分娩結局密切相關；(3)不可糾正乏力者陰道分娩成功率低，轉為剖宮產較多，宮縮是推動孕婦產程進展的主要因素，當孕婦出現不可糾正性宮縮乏力時，可適當放寬剖宮產指征，避免不良妊娠結局出現；(4)臨產后胎方位枕前位陰道分娩成功率高，在產程進展中，孕婦可能因持續性枕橫位、枕后位而影響分娩結局，因此，在臨產后警惕產程中枕橫位、枕后位，若胎方位持續保持枕橫位、枕后位，必要時行剖宮產。本研究中胎兒體質量≥4 kg瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率發生更低，說明胎兒體質量影響陰道試產結局，胎兒體質量過大，易引發頭盆不稱，陰道試產過程中易引發梗阻性難產，增加產婦與胎兒風險，影響分娩結局，甚至可發生子宮破裂，危害極大[3-6]。據研究結果分析得出，在瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩中，應加強孕婦護理，注重潛伏期延長時緩解孕婦情緒，加強觀察孕婦宮頸柔軟度、擴張情況，合理應用Bishop宮頸成熟度評分進行評估，可以通過分娩球等增強宮縮，注重檢查臨產后胎方位情況，做好應急措施，保證母嬰健康[7]。

綜上，潛伏期宮頸評分<6分、潛伏期時間>12 h、不可糾正乏力宮縮、臨產后枕橫位及枕后位、胎兒體質量≥4 kg是瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率下降的獨立危險因素，在臨床分娩過程中應對上述有危險因素的孕婦加強觀察與護理，必要時放寬剖宮產指征，以避免不良母嬰結局發生。