腹腔鏡直腸癌低位前切除術后前切除綜合征的危險因素分析

岳中屹，張敏，雒紅濤，李秀庚，赫鵬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

隨著術前新輔助放化療的普及，以及外科技術的發(fā)展，直腸癌的局部復發(fā)和遠期生存得以提升，同時保肛率也大大增加。但由于直腸特殊的解剖位置，手術會對直腸周圍神經(jīng)、器官帶來不可逆的影響，保肛術后導致肛門功能受損，出現(xiàn)一系列排便功能障礙的癥狀，統(tǒng)稱為前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)。LARS的發(fā)生嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并且可持續(xù)數(shù)年，重癥患者甚至不得不再次行造口手術[1]。LARS目前無有效的治療方法[2]，故如能在術前識別LARS的危險因素，對選擇治療方式具有重要意義。因此本研究旨在探索直腸癌低位前切除術后LARS發(fā)生的危險因素，以期降低對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1納入標準 (1)符合直腸癌的定義：經(jīng)直腸指診及結腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣≤12 cm，且病理證實為腺癌；(2)術前MRI分期T1～4/N0～2，初始可切除或經(jīng)新輔助治療后降期，行腹腔鏡前切除術并行腸管吻合，伴或不伴末端回腸保護性造口手術。

1.1.2排除標準 (1)Miles手術、Hartmann手術；(2)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術；(3)肝、肺轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)化治療成功；(4)局部進展期直腸癌未完成新輔助治療；(5)隨訪時間小于3個月；(6)圍手術期(術后3個月內(nèi))死亡。

1.2 臨床資料根據(jù)納入和排除標準，回顧性分析自2016年7月至2019年1月在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科就診的直腸癌患者，共199例納入本研究。收集臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤下緣距肛緣的距離、有無術前新輔助治療、是否行保護性造口、術后有無吻合口瘺以及術后病理TNM分期。

1.3 LARS的評價目前國際應用較廣泛的是Emmertsen等[3]制作的LARS評價量表，本研究采用適當文化調(diào)試后的中文翻譯版，其具有良好的信效度和可操作性[4]。隨訪采取電話、微信或返院復查時填寫LARS量表的形式進行。根據(jù)患者的評分將LARS分為3個級別，分別為無癥狀(0～20分)、輕度(21～29分)及重度(30～42分)。

2 結果

2.1 LARS發(fā)生情況隨訪6～25個月，中位時間 9個月。患者中位年齡62.4歲，中位BMI 24.93 kg·m-2。199例患者中男113例(56.8%)，女86例(43.2%)。本組患者共發(fā)生LARS 45例，發(fā)生率22.6%。其中重度LARS 8例(17.8%)，輕度LARS 37例(82.2%)。術前腫瘤下緣距肛緣<5 cm者共71例；術前行新輔助同步放化療69例，保護性造口共83例(41.7%)，所有術前新輔助治療的患者均進行保護性造口手術。13例(6.5%)患者術后發(fā)生吻合口瘺，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 LARS發(fā)生的危險因素分析根據(jù)評分，將患者分為LARS組和無LARS組。單因素分析顯示，性別、年齡、保護性造口以及pT 、pN分期與LARS的發(fā)生之間無關；而新輔助治療、BMI、腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm和吻合口瘺與術后LARS的發(fā)生相關，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。經(jīng)logistic多因素分析顯示，新輔助治療、腫瘤下緣距離<5 cm、BMI≥30 kg·m-2和吻合口瘺是LARS發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表1 低位直腸癌根治術后發(fā)生前切除綜合征的 單因素分析[n(%)]

表2 低位直腸癌根治術后發(fā)生前切除綜合征的多因素 logistic回歸分析

3 討論

20%～40%的直腸癌術后患者存在不同程度的排便功能異常[5]，包括大便急迫、控便能力差或大便失禁，這些癥狀統(tǒng)稱為LARS[6]，本研究中LARS的發(fā)生率為22.6%。目前外科醫(yī)生對直腸癌患者術后肛門功能的保護仍認識不足[7]，識別LARS的高危因素是減少其發(fā)生的關鍵。本研究顯示年齡、性別以及患者的T、N分期與LARS的發(fā)生不相關，而肥胖、腫瘤距肛門的距離、術前放化療以及術后吻合口瘺是LARS的高危因素。

新輔助治療的應用使得局部進展期直腸癌局部復發(fā)率降低，保肛率提高，但隨之而來由放療引起的損傷也逐漸增多并引起重視。放療會增加吻合口瘺的發(fā)生率[8]，可引起放射性腸炎、放射性膀胱炎[9]，同時也損害了肛門功能。良好的控便能力有賴于盆腔自主神經(jīng)與肛門括約肌的完整，以及它們之間的反射協(xié)同作用。射線可引起盆腔組織的纖維化[10]，同時損傷肛門內(nèi)、外括約肌的超微結構[11]，使得肛管的靜息壓和收縮壓下降[12]，腸道重建后直腸管腔的順應性和容積下降從而導致排便節(jié)制障礙[13]。射線對肛門功能的影響是持續(xù)性的，60%的患者癥狀可持續(xù)2 a以上[14]。

此外，目前較熱門的“等待-觀察”策略，即放療后腫瘤達到臨床或病理完全緩解從而避免手術。最新的研究顯示，在平均38個月的隨訪期內(nèi)，33.3%進入此策略的患者存在長期的肛門功能障礙并達到重度LARS的標準[15]。因此，放療對肛門功能有明確的、持續(xù)性的損害，與本研究的結論一致。

因保肛和腫瘤根治的需要，腫瘤下緣距肛緣<5 cm往往需要切除部分或全部的肛門內(nèi)括約肌[16-17]，即括約肌間切除術(intersphincteric resection，ISR)。本研究顯示腫瘤下緣距肛緣<5 cm是LARS發(fā)生的獨立危險因素，此結論也與來自日本的研究一致：ISR術后患者在6個月～4 a的隨訪期內(nèi)，與高位吻合患者相比，生活質(zhì)量評分明顯降低，且排便異常癥狀明顯增多[18-19]。

在臨床工作中，患者體型偏胖往往會加大手術難度。在以往的研究中，肥胖(BMI≥30 kg·m-2)是直腸癌吻合口瘺的獨立危險因素[20]，同時也與傷口感染、裂開，切口疝和造口并發(fā)癥相關[21]，但其與術后肛門功能的關系尚未見報道。本研究顯示BMI≥30 kg·m-2是LARS的獨立危險因素。肥胖患者直腸系膜肥厚，加之骨盆狹窄，使得手術分離和腸道重建過程困難。有報道稱肥胖患者因手術困難導致腹腔鏡手術的中轉(zhuǎn)開腹率高達50%[22]。手術難度加大使直腸周圍自主神經(jīng)以及肛門括約肌結構更易受到損傷，從而增加了LARS的發(fā)生。

吻合口瘺是直腸癌術后嚴重的并發(fā)癥，威脅患者生命，同時也影響患者恢復后的生活質(zhì)量。吻合口瘺造成盆腔周圍組織嚴重的炎癥反應，引起直腸肛管順應性下降，是LARS發(fā)生的危險因素。為避免吻合口瘺造成的嚴重危害，目前國內(nèi)外對于術前放療及低位保肛患者均行保護性造口[23]。雖然有研究顯示臨時的保護性造口并不影響肛門功能[24]，但限于樣本量較小，有待進一步研究證實。本研究顯示保護性造口并不是LARS的危險因素，但其是否為肛門功能的保護性因素需要進一步探索。

綜上所述，LARS嚴重影響患者的生活質(zhì)量，持續(xù)時間長且無有效的治療方法。重癥患者甚至不得不行造口手術，增加了患者的經(jīng)濟和心理負擔。因此，識別危險因素可更好地讓患者認識此并發(fā)癥，對高危患者進行宣教、干預以減少對生活質(zhì)量的影響。同時也對手術方式的選擇有重要意義，進行合適的保肛手術，避免LARS的發(fā)生。