冠狀動(dòng)脈原位病變藥物涂層球囊成形術(shù)后靶病變?cè)侏M窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

胡振振，陶海龍，孟哲，王丹，姬廣招

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

支架內(nèi)再狹窄(in stent restenosis，ISR)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)的常見并發(fā)癥。雖然藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的應(yīng)用降低了ISR的發(fā)生，但I(xiàn)SR的發(fā)生率仍約為10%[1]，是影響患者預(yù)后的主要原因之一。藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)成形術(shù)是一種新的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療方法，它是通過局部擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管并釋放抗增殖藥物以抑制血管內(nèi)膜增生。與DES置入相比，存在以下優(yōu)點(diǎn)：DCB中藥物均勻，濃度高，而在DES置入后，有85%的血管壁未被金屬支架支柱覆蓋，藥物分布不均；DCB成形術(shù)后血管內(nèi)不留異物，DES中的金屬支架及聚合物作為異物，造成持續(xù)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生；最后，由于DCB術(shù)后無異物置入，可保持血管原有的解剖結(jié)構(gòu)和功能。藥物涂層球囊最初用于ISR的治療，現(xiàn)逐步應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈原位病變，且療效得到多數(shù)研究的證實(shí)[2-3]。本研究旨在探索冠狀動(dòng)脈原位病變DCB成形術(shù)后靶病變?cè)侏M窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究資料采用回顧性分析方法，納入2016年1月至2019年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院因冠狀動(dòng)脈原位病變成功行DCB成形術(shù)并復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)的冠心病患者134例。收集患者的基線資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠狀動(dòng)脈介入治療史等。采用定量冠狀動(dòng)脈造影分析患者CAG結(jié)果。收集術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)：累及血管數(shù)目、靶血管直徑、靶病變位置、靶病變長(zhǎng)度、預(yù)擴(kuò)張球囊類型等。記錄患者術(shù)后至復(fù)查CAG的時(shí)間。根據(jù)復(fù)查CAG結(jié)果，將靶病變處血管內(nèi)徑狹窄≥50%定義為再狹窄，將患者分為再狹窄組(24例)和未再狹窄組(110例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>18歲；(2)因冠狀動(dòng)脈原位病變成功行DCB成形術(shù)；(3)術(shù)后于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查CAG，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為冠脈血管無C型及以上夾層，或殘余狹窄≤30%，或TIMI血流Ⅲ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)非原位病變、ISR病變；(2)手術(shù)失敗行補(bǔ)救性支架植入術(shù)；(3)既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(4)未規(guī)律服用抗血小板藥物或他汀類藥物；(5)伴有其他嚴(yán)重疾病。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料再狹窄組患者的高血壓、糖尿病及吸煙史高于未再狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 靶病變的特征兩組患者中共計(jì)156支血管成功行DCB成形術(shù)，其中29支靶血管再狹窄，127支無再狹窄。與未再狹窄組相比，再狹窄組靶病變長(zhǎng)度更長(zhǎng)，切割球囊/棘突球囊預(yù)擴(kuò)張的比例低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組靶病變的特征

2.3 靶病變?cè)侏M窄的多因素logistic回歸分析糖尿病、靶病變長(zhǎng)度是再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，切割球囊/棘突球囊預(yù)擴(kuò)張是再狹窄的保護(hù)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 靶病變?cè)侏M窄的多因素logistic回歸分析

3 討論

DCB通過局部擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管并釋放抗增殖藥物以抑制血管內(nèi)膜增生，是一種新的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療方法。它在冠狀動(dòng)脈ISR的治療中顯示出了良好的有效性及安全性[4]，在治療包括小血管病變及分叉病變等原位病變時(shí)也體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)[5-6]。

充分的病變準(zhǔn)備有利于DCB中的藥物充分釋放于血管內(nèi)皮中，國(guó)內(nèi)外DCB臨床應(yīng)用的專家共識(shí)建議，當(dāng)普通球囊或者半順應(yīng)性球囊對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張不滿意時(shí)，建議使用切割球囊或者非順應(yīng)性球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張[7-8]。本研究結(jié)果顯示，未再狹窄組使用切割球囊或者棘突球囊對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張的比例明顯高于再狹窄組。DCB是將抗血管內(nèi)膜增生藥物涂于球囊表面，當(dāng)球囊到達(dá)病變血管壁并與血管壁內(nèi)膜接觸時(shí)，在病變處快速加壓釋放，使藥物轉(zhuǎn)移到局部血管壁內(nèi)，藥物在局部起到抑制血管內(nèi)膜增生的作用，從而預(yù)防再狹窄的發(fā)生[9]。使用切割球囊或者棘突球囊對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張引起的微夾層可改善血管壁的藥物攝取，從而促進(jìn)藥物在內(nèi)膜和中膜的滲透，尤其是對(duì)于鈣化病變[10]。既往研究證實(shí)，長(zhǎng)病變、小血管病變是ISR的危險(xiǎn)因素[1,11]。本研究也發(fā)現(xiàn)再狹窄組靶病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但兩組之間靶病變血管直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與DCB成形術(shù)后無異物置入，可保持小血管原有解剖結(jié)構(gòu)和功能，減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，降低小血管再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[5]。

有研究顯示，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病患者的2～4倍[12]，且預(yù)后更差。本研究同樣表明糖尿病是冠狀動(dòng)脈原位病變?cè)贒CB成形術(shù)后靶病變?cè)侏M窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。葡萄糖能直接損害冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，糖代謝失衡激活血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成的危險(xiǎn)因素[13]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明殘余脂蛋白誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化在糖尿病患者靶病變?cè)侏M窄的發(fā)生中具有重要意義[14]。

綜上所述，糖尿病、靶病變長(zhǎng)度是冠狀動(dòng)脈原位病變DCB成形術(shù)后靶病變?cè)侏M窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，切割球囊/棘突球囊預(yù)擴(kuò)張是其保護(hù)因素。由于本研究為回顧性研究，樣本的選擇存在一定偏倚，仍需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究證實(shí)。