腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響

左丹

摘 要：研究表明，對(duì)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者實(shí)施合理的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者預(yù)后，有利于恢復(fù)其胃腸功能，可以盡早獲取體內(nèi)所必需的營(yíng)養(yǎng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者恢復(fù)的重要途徑。本文綜述腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡前列腺根治術(shù);早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);胃腸功能恢復(fù);前列腺

研究顯示，對(duì)前列腺癌患者應(yīng)用腹腔鏡前列腺根治術(shù)效果較為理想[1-2] 。這種手術(shù)方式分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜入路，具有創(chuàng)傷小、疼痛程度低等優(yōu)點(diǎn)，還可以有效減少術(shù)中出血量，但術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱頸痙攣、直腸瘺及輸尿管損傷等一系列并發(fā)癥。而且該術(shù)式操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)影響其消化功能，再加上疾病本身會(huì)對(duì)其產(chǎn)生一定的能量消耗和創(chuàng)傷對(duì)免疫功能產(chǎn)生的影響，在術(shù)后行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)恢復(fù)患者腸胃功能十分重要。

1 腹腔鏡前列腺根治術(shù)實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)

近年來研究表明，患者在術(shù)后2 h其小腸蠕動(dòng)和腸鳴音已經(jīng)得到恢復(fù)，胃功能在術(shù)后2 d內(nèi)就能恢復(fù)[2-3]，而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更加符合機(jī)體的生理狀態(tài)，有利于讓患者胃腸道功能盡快恢復(fù)。臨床研究表明，患者在禁食1周后其消化道重量減少了50%，而且對(duì)其進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)也會(huì)表現(xiàn)出腸粘膜萎縮、損傷腸粘膜屏障功能等，從而導(dǎo)致腸內(nèi)菌群失衡[4] 。臨床研究認(rèn)為，如果患者的腸道具有一定的吸收功能，就可以應(yīng)用腸道[5] 。上述的研究理論為腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者的術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者行早期腸道營(yíng)養(yǎng)，不僅可以維持腸粘膜屏障，還可以避免細(xì)菌出現(xiàn)易位和腸源性感染，同時(shí)緩解過度分解代謝，從而改善其營(yíng)養(yǎng)情況。患者在術(shù)后其腸胃功能受到一定影響，通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以刺激消化液，促進(jìn)分泌胃腸道激素，從而加快胃腸蠕動(dòng)，使內(nèi)臟血流量增加，改善患者的胃腸功能。

2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者的作用2.1 保護(hù)胃粘膜

正常狀態(tài)下，血液循環(huán)中有30%的血液會(huì)經(jīng)過胃腸道，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，其機(jī)體為了保護(hù)重要的器官，就會(huì)使全身血液進(jìn)行重新分配，減少胃腸道的血流量[6] 。研究顯示，在出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，機(jī)體內(nèi)的胃腸道在最早發(fā)生缺血缺氧的部位，容易在早期受到損傷[7] 。當(dāng)患者接受手術(shù)時(shí)雖然會(huì)獲得較為理想的效果，但是患者在術(shù)后容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，再加之手術(shù)位置涉及腸道，容易損傷消化道的吸收功能，在疾病和手術(shù)兩方面的作用下致使機(jī)體呈高分解情況，而且在應(yīng)激狀態(tài)下，導(dǎo)致胃腸黏膜功能出現(xiàn)障礙，使得細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體，從而致使發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，致使對(duì)其營(yíng)養(yǎng)情況提出了更高的要求。

現(xiàn)階段已經(jīng)證實(shí)，臨床上對(duì)經(jīng)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者由以往的腸外營(yíng)養(yǎng)支持逐漸應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例呈上升趨勢(shì)。以往臨床對(duì)于腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者在圍術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，如在術(shù)前指導(dǎo)患者行盆底肌訓(xùn)練，并在術(shù)后第3 d行功能鍛煉，減少下肢靜脈血栓以及尿失禁的發(fā)生;通過積極與患者溝通交流，緩解負(fù)面情緒，提高依從性，同時(shí)在術(shù)后讓患者進(jìn)行早期活動(dòng)，加快康復(fù)[8] 。對(duì)患者在圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具有較為理想的效果，但是卻不利于其胃腸功能的恢復(fù)，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在此基礎(chǔ)上提升血清胃泌素水平，加快胃腸黏膜運(yùn)動(dòng)，避免細(xì)菌與胃腸黏膜長(zhǎng)期進(jìn)行接觸導(dǎo)致腸黏膜損傷。有研究顯示，正常情況下其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)量的20%是胃腸道進(jìn)行供給，能夠使胃腸黏膜結(jié)構(gòu)維持其完整性，從而恢復(fù)胃腸道的消化吸收功能[9] 。這是由于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含有較多的電解質(zhì)與微量元素，能夠使患者體內(nèi)的水電解質(zhì)保持平衡，從而降低水電解質(zhì)失衡給患者帶來的不利影響，加快其胃腸道的吸收和排泄，盡快恢復(fù)健康。除此之外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還可以使內(nèi)臟血流保持穩(wěn)定，通過吸收谷氨酰胺與膳食纖維，為胃腸黏膜的修復(fù)提供重要底物。

2.2 改善免疫功能

腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者在術(shù)后會(huì)影響其胃腸道功能，致使吸收功能出現(xiàn)障礙。研究表明，大部分的前列腺癌患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而且營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)提高并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有十分重要的意義，不僅可以提高患者的免疫力，還可以保證在應(yīng)激反應(yīng)下的能量消耗。除此之外，對(duì)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠模仿機(jī)體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)代謝，有利于生理性胃腸激素分泌及功能恢復(fù)，提高全身免疫力，減少肺炎等并發(fā)癥增加，改善預(yù)后效果，縮短其住院天數(shù)，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 減少并發(fā)癥

前列腺癌在早期無典型特征，容易與前列腺增生混淆。如不及時(shí)治療通常會(huì)出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移情況。經(jīng)過腹腔鏡前列腺根治術(shù)治療后，受應(yīng)激反應(yīng)的刺激，再加之前列腺癌屬于慢性消耗疾病，如在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥容易使其營(yíng)養(yǎng)情況產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，而且短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)飲食，導(dǎo)致影響其腸道的蠕動(dòng)。因此對(duì)于恢復(fù)其胃腸道功能，減少并發(fā)癥是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。以往對(duì)患者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)不僅會(huì)下降胃腸黏膜血流量，還會(huì)使小腸絨毛萎縮，從而損傷胃腸黏膜的屏障功能，提高了腸源性感染發(fā)生機(jī)率。現(xiàn)有的研究表明，導(dǎo)尿管的存在極易引發(fā)感染，對(duì)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率[10] 。

臨床上為了讓患者提前做好早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的心理準(zhǔn)備，通過應(yīng)用刺激食欲和胃腸蠕動(dòng)的方式，如擺放愛吃的水果、食物等，有效刺激患者的大腦神經(jīng)，產(chǎn)生吞咽反射，同時(shí)提高迷走神經(jīng)的興奮性，使患者由于腹腔鏡前列腺根治術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟神經(jīng)異常得到恢復(fù)，從而刺激消化液分泌，使胃腸功能恢復(fù)。對(duì)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持其腸腔內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)存在局部營(yíng)養(yǎng)的效果，不僅可以刺激腸黏膜細(xì)胞，還可以加快分泌胃腸激素，使得胃腸結(jié)構(gòu)和功能保持其完整性，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期拔除導(dǎo)尿管，減少感染情況的發(fā)生。除此之外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作便捷，費(fèi)用低，更加容易消化吸收。

3 腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法的可行性與能量供給3.1 可行性

臨床通過應(yīng)用腹腔鏡前列腺根治術(shù)經(jīng)腹膜入路治療后術(shù)后并發(fā)癥低，而且術(shù)中出血量也比較少。但是該術(shù)式也會(huì)對(duì)患者的胃腸功能造成影響，體內(nèi)原本的糖原不能滿足其自身24 h生理需求，而且在術(shù)后患者也會(huì)影響胃腸道功能，加重營(yíng)養(yǎng)不良情況[11] 。一般來說，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指的是在術(shù)后24～48 h之內(nèi)，在血液動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定的情況下對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。研究調(diào)查顯示，重癥患者比普通患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受更高[12] 。但也有研究顯示，對(duì)手術(shù)患者實(shí)施促胃腸動(dòng)力藥及空腸營(yíng)養(yǎng)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理，在一定程度上說明對(duì)其實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是可行的。而且臨床多項(xiàng)研究顯示，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比來說，對(duì)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少其并發(fā)癥和感染率，有利于增加其體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，盡快康復(fù)[13] 。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床研究的重點(diǎn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是快速康復(fù)理念中的措施之一，可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，提高術(shù)后的舒適度，減少治療費(fèi)用。快速康復(fù)理念下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用在腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者中是在泌尿科中的一種體現(xiàn)，而且也可以為其他非腸道手術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 能量供給

臨床研究顯示，老年前列腺癌患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50.8%，在術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低腸梗阻發(fā)生情況，還可以防止其腸道菌群失衡，從而減少術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，早日出院[14] 。主要是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過配置營(yíng)養(yǎng)液，其里面含有人體必需的營(yíng)養(yǎng)元素，以及含有一些容易被人體所吸收的物質(zhì)，比如無機(jī)離子、乳化脂肪微粒等。其中，能源物質(zhì)包括葡萄糖、蔗糖以及多糖脂肪等，除此之外還存在多種維生素和無機(jī)鹽，從而為人體提供微量元素和電解質(zhì)。

4 術(shù)后患者管飼方案選擇

腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者在進(jìn)行經(jīng)鼻胃管管飼時(shí)包括間歇輸注、持續(xù)輸注以及分次投給，其中間歇輸注指的是在1 h內(nèi)利用重力將400 mL左右的營(yíng)養(yǎng)液分6次對(duì)其進(jìn)行輸注。分次投給指的是在10 min內(nèi)將低于200 mL的營(yíng)養(yǎng)液利用飼管進(jìn)行注入，但是這種方式容易給患者造成腹脹、腹瀉等，容易使患者出現(xiàn)耐受性差，一般不建議應(yīng)用這種方式，而持續(xù)輸注指的是在8～24 h利用鼻飼泵持續(xù)鼻飼。研究顯示，對(duì)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者行持續(xù)鼻飼可以顯著減少反流、腹瀉等發(fā)生情況[15] 。對(duì)術(shù)后患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，維持重要器官的生理機(jī)能，另外，對(duì)腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)選用鼻腸管更加簡(jiǎn)便，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善腹腔鏡前列腺根治術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使胃腸功能得到盡快恢復(fù)，從而加快疾病的恢復(fù)。在術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅是為了改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，也在一定程度上達(dá)到治療作用，而且對(duì)患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)也強(qiáng)調(diào)了蛋白質(zhì)及維生素的代謝，選取適合患者的管飼方案有利于患者早日恢復(fù)健康。◇

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Abstract：Results have showed that the implementation of reasonable early enteral nutrition for patients undergoing radical surgery could improve the prognosis of the patients，help restore their gastrointestinal functions，obtain the necessary nutrition in the body as early as possible，and reduce the incidence of complications，which is the recovery of patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy important way.The paper reviewed the effects of early enteral nutrition on the recovery of gastrointestinal function among patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy.

Keywords：laparoscopic radical prostatectomy;early enteral nutrition;gastrointestinal function recovery;prostate