新生兒急性呼吸窘迫綜合征診治

楊積寶

【摘要】急性呼吸窘迫綜合征是由肺內原因和或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征，因高病死率而倍受關注，不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發病機理也各有不同，重度窒息、胎糞吸入也導致繼發性肺泡表面活性物質分泌，從而導致肺泡萎陷。臨床表現多呈急性起病、呼吸窘迫、以及難于用常規氧療糾正的低氧血癥等。

【關鍵詞】重度窒息;新生兒胎糞吸入綜合征;急性呼吸窘迫綜合征;高頻震蕩通氣。

一、基本資料

該新生兒出生窒息復蘇后吐沫，呼吸困難，呻吟，反應差1小時入院。患兒系G3P3、孕40W+2于家中出生，具體出生情況不詳，家屬緊急送至樂東縣中醫院（約5分鐘），就診時患兒無自主呼吸、未聞及心跳，全身皮膚糞染、青紫，體重2.76kg，立即予保暖、清理呼吸道、心肺復蘇、“腎上腺素”肌注、嚴格消毒斷臍等處理，呼吸、心跳逐漸恢復后送至我院，入院時患兒呼氣性呻吟，吐沫，易激惹明顯，肢端冰冷，發紺，反應差，哭聲弱，進行性呼吸困難，無嘔吐，無硬腫，無抽搐，今擬“新生兒窒息;新生兒胎糞吸入綜合癥;新生兒急性呼吸窘迫綜合癥;新生兒腦病;新生兒吸入性肺炎”收住院進一步診治，生后尚未進食，胎便、小便尚未排。否認母孕期有感染及藥物使用病史，否認毒物及放射物質接觸史;否認藥物、食物過敏史。父母非近親結婚，母親乙型表面抗原（+）、丙肝病毒抗體（+）。體檢： T 35.8℃ ?RR 75次/分 ?HR 112次/分 ?W 2.76kg ?SPO2 75%，外觀發育尚成熟，營養稍差，身長50㎝，頭圍33㎝，神志清，呼吸促，呻吟。全身皮膚青紫，冰冷，發紺、糞染，無黃染，無皮疹，未見出血點，無皰疹，無脫皮，皮膚濕潤，彈性可，無水腫、硬腫。全身淺表淋巴結未觸及腫大。

二、輔助檢查

血常規示：WBC7.98×109/L，N52.3%，L41%，HB166g/L，PLT278×109/L。“B”型，Rh（+）。血生化示： TB45.4umol/L，DB21.1umol/L，IB24.3umol/L，前白蛋白68mg/L;血糖：6.79mmol/L。心肌酶：AST 56U/L，LDH621 U/L，CK532U/L，CK-MB169U/L。腎功能：尿酸537umol/L。電解質四項、超敏CRP、G6PD、降鈣素原、優生五項均正常。凝血四項：PT21.9S，APTT100S，TT100S，FIB15.1 g/L。血氣分析：PH 7.15，PCO2 37.7mmHg，PO2 37mmHg，BE-16mmol/L，HCO3- 13mmol/L，TCO2 14mmol/L，氧飽和度56%，乳酸6.69mmol/L。

三、診斷和診斷依據

1、新生兒急性呼吸窘迫綜合癥

依據：足月家中分娩，有窒息史，入院時全身皮膚糞染，口唇四肢末端發紺，氣促，呼氣性呻吟，吐沫，三凹征陽性，進行性呼吸困難，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，入院血氧飽和度75%，血氣分析提示氧分壓明顯降低，診斷明確。

2、新生兒胎糞吸入綜合癥

依據：足月家中分娩，有窒息史，入院時全身皮膚糞染、發紺，氣促、呻吟，吐沫，吸氣性三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，診斷明確。

3、新生兒吸入性肺炎

依據：足月家中順產出生，生后窒息，復蘇后有呼吸促、呻吟、發紺、吐沫表現，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，臨床診斷考慮該病，可行胸片檢查協助診斷。

4、新生兒腦病

依據：有窒息史，復蘇后發紺、反應差、易激惹，入院查體原始反射差，提示缺氧存在，心肌酶：AST 56U/L，LDH621 U/L，CK532U/L，CK-MB169U/L。臨床診斷考慮該病，可行頭顱CT檢查協助診斷。

5、酸中毒

依據：出生有窒息史，呼吸困難，三凹征陽性，口唇四肢末端發紺，四肢末端冰冷。血氣分析：PH 7.15，PCO2 37.7mmHg，PO2 37mmHg，BE-16mmol/L，HCO3- 13mmol/L，TCO2 14mmol/L，氧飽和度56%，乳酸6.69mmol/L。診斷成立。

6、心肌損害

依據：出生時窒息，復蘇后有呼吸促、呻吟、發紺、吐沫表現，化驗CK532U/L， CK-MB169U/L，診斷明確。

四、治療

1、立即給予保暖，氣管插管，常頻通氣，SIMV+PS模式下，（FiO2 35%，RR35次/分，PEEP5cmH2O，PIP12cmH2O）維持血氧穩定預防呼吸暫停、吸痰通暢氣道、暖箱保暖預防硬腫、擴容改善微循環維持血壓穩定、糾正酸中毒、維持血糖穩定、補充維生素K1防治出血、防治感染、營養保護腦細胞、脫水降低顱內壓、靜脈營養支持、監測生命體征及血氧飽和度等治療。

2、患兒入院后第二天，氣管插管simv模式輔助通氣下血氧飽和度正常，但仍呼吸促、呻吟，考慮患兒有胎糞吸入史，易并發肺氣腫、肺不張等非均勻性肺損傷，易出現繼發性肺動脈高壓，予改用高頻振蕩通氣（HFO，初調參數：FIO2 30%，f 10Hz，MAP 10 cmH2O，IT33%，振幅20 cmH2O），復查監測血氣分析，適當調整參數。繼續保暖、心電監護、抗感染、營養保護腦細胞、營養心肌、靜脈營養支持、脫水降低顱內壓、維持血糖穩定等對癥支持治療。

五、結果

患兒明顯好轉出院。

六、討論

新生兒胎糞吸入綜合征導致急性呼吸窘迫綜合征，應用高頻震蕩通氣的優越性，減少氣壓傷、容量傷、氣胸、肺動脈高壓，高頻震蕩通氣更利于氣體交換、提高氧合作用，有利于二氧化碳排出，同時改善肺循環，對整個肺臟的肺泡氣體交換均勻，明顯提高血氧飽和度，改善全身缺氧狀態，高頻震蕩也有利于支氣管、肺泡通暢，加快胎糞排出，促進肺功能恢復，無人機對抗，提倡應用高頻震蕩通氣，加快新生兒急性呼吸窘迫綜合征的恢復。值得推廣應用高頻震蕩通氣。

【參考文獻】

[1]王麗.新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019（35）：64-65.

[2]吳麗霞，董召斌，張鳳琴，等.新生兒急性呼吸窘迫綜合征的防治進展[J].當代醫學，2019，25（09）：184-186.