醫藥衛生體制改革創新思路

劉杰

【摘要】醫藥衛生事業的健康發展直接關系著民生建設和社會公平。雖然，近年來的改革實踐我們取得了巨大成就，但當前仍然存在如城鄉醫療保險不統一、公立醫院公益性不強等問題，如何解決好這些問題成為我們當前深化改革的重要內容。

【關鍵詞】醫療衛生;體制改革;公共衛生服務;公立醫院

一、我市醫藥衛生體制改革取得的成績

（一）醫療衛生服務體系日趨完善，公共衛生服務體系不斷健全。近年來我市衛生資源總量大幅度增加，結構趨于合理，檔次進一步提高。與改革開放初期相比，目前全市擁有各類醫療衛生機構近翻了一翻，全市有各類醫療衛生機構，衛生技術人員數量有了大幅度的提高;床位數量長達到51036，增長2.9倍。鄉村衛生室和醫護人員的數量也不斷增長，分別達到5176個和13062人。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療已經覆蓋到98%以上的居民。建立和完善了基本公共衛生經費保障機制，基本公共衛生服務的政府投入標準逐年提高，截至2013年底人均基本公共衛生服務經費補助標準由25元提高至30元。與此同時還加強資金管理，建立了基本公共衛生服務經費補助制度和項目經費使用管理制度，明確了項目資金使用范圍、各項服務補助標準和補助程序，實行專賬管理、專款專用，確保公共衛生資金安全;基本公共衛生服務逐步均等化，居民健康水平明顯改善。

（二）國家基本藥物制度實現全覆蓋。根據國家、省統一安排，自2010年3月15日起，濰坊市奎文區（含高新區）、壽光市、諸城市、昌邑市首批啟動實施基本藥物制度。對523種國家和省規定的基本藥物實行省級集中招標采購、統一配送和“零差率”銷售。該制度推行后，社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院基本藥物價格平均降幅分別達到51.63%和30.52%，大大減輕了群眾用藥負擔。至此，我市國家基本藥物實現了城鄉基層“全覆蓋”，群眾藥費負擔平均下降近1/3。

（三）公立醫院改革取得新突破。濰坊在國內最早探索了公立醫院改革，全面取消公立醫院行政級別和人員編制定額，推行院長職業化，實行院長年薪制和工資總額制，用人全部實行聘任制。濰坊市公立醫院的改革打破了計劃經濟體制下僵化的用人機制，使醫院擁有了更多的白主權，從而激活醫院內部活力和員工積極性。

二、影響我市醫藥衛生體制改革關鍵問題的分析

（一）公立醫院比重過高，民營醫療機構發展嚴重不足。目前，我市公立醫院床位占全市床位的85%以上，門診診療人次數和出院人數均占總數的90%以上。與此同時，我市還存在民營醫療機構發展嚴重不足的現象，現有的民營醫院主要為一些專科醫院或特色醫院，由于在醫保定點、財政投入、人才政策等多方面不能享有與公立醫院同等的待遇，很難與公立醫院平等競爭，這樣就形成了供方由公立醫院高度壟斷的格局。

（二）醫療保險制度不統一，償付標準差異大。當前我市醫療保險制度，不僅存在城鎮職工與城鎮居民、農村居民與城鎮居民的差別，還存在公務員、事業單位職工與城鎮企業職工的差別。這就造成了不同人群即使生活在同一地區，他們的繳費標準及保險償付標準也存在很大差異。這種制度的不統一使得社會醫療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續性差等問題凸顯，使得現行醫保制度無法適應全民醫保的要求，也對當前社會經濟的運行也帶來了負面影響。

（三）公立醫院醫療資源過度集中，公益性不強。政府投資興建并運營的公立醫院本應是非盈利性的公益性機構，但由于大中型醫院始終供不應求，每年的盈利數額很大，這些盈利在顯著改善醫務人員收入及醫療條件的同時，也產生了醫療資源過度集中。

（四）基層醫療機構人才匱乏，服務能力水平不高。由于基層醫療衛生機構資源、財力有限，對人員工資、福利待遇等方面的調控空間較小，難以制定比較有吸引力的薪酬方案，難以吸引高層次人才，導致基層醫療機構人員普遍存在學歷、職稱，醫療技術水平偏低的狀況。

三、我市醫藥衛生體制改革創新路徑選擇

（一）營造良好的政策環境，鼓勵民間資本投資醫院。按照總量控制、結構調整、規模適度的原則，合理規劃布局，控制公立醫院不合理擴張，為民營醫院留出發展的空間。集中清理針對民營醫院的不合理規定，使其在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、等級評審、技術準入、科研立項等方面享有與公立醫院同等政策。政府要積極制定相關政策，解決民營醫院在準入、人才、土地、投融資、服務能力等方面政策落實不到位和支持不足的問題。尤其是向民間資本舉辦非營利性醫療機構和投向醫療資源稀缺及滿足多元需求服務領域傾斜。優先支持民間資本舉辦非營利性醫療機構，努力形成以非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充的社會辦醫體系。

（二）注重公平，有效推進城鄉醫保一體化。推進城鄉醫保一體化首先要做好管理部門整合。新農合和城鎮居民醫保進行整合，涉及衛生和人社兩個部門，實現制度整合首先就要進行經辦機構及其人員的整合。目前，我市已將新農合職能、編制、人員、基金、資產等已整體移交人力資源社會保障部門，為下一步城鄉居民醫療保險制度整合運行奠定了基礎。其次，是要做好制度的整合。城鄉醫保一體化不僅表現在管理部門的統一，更要體現在統一的制度上，如何制定出一套讓所有參保人員公平享有保障的政策也具有十分重要的意義。再次，加強我市衛生信息化建設，搭建城鄉醫保一體化平臺。

（三）以維護公益性為核心，推動公立醫院體制機制改革取得新突破。堅持公立醫院公益性的前提下，優化結構布局，嚴格控制公立醫院床位規模和建設標準，使其回歸本位，減少其“逐利性”，增強“公益性”;明確公立醫院的基本職責和改革的政策、措施、步驟、方法等，并積極加以推進;做好公立醫院的經費保障，履行好政府的監督職能;制定明確合理的醫護人員績效考核制度。切斷醫護人員獎金與為科室創收的關系，既不與開藥和檢查費用掛鉤，也不與業務收入掛鉤，而是與工作的質、量、技術難度、效率、患者滿意度等指標掛鉤。有效規范了醫生的執業行為，使大處方、大檢查等不規范診療喪失生存土壤，保證患者得到高質量的醫療服務。

（四）建立長效機制，加強基層醫療機構人才培養和引進。首先，建立健全醫護人才合作交流制度。探索新的途徑，充實基層醫療機構。可以通過讓高級別醫院醫生到基層掛職鍛煉、基層醫療機構醫生到高級別醫院實習制度，實現人才和醫術的交流互動。其次，加強全科醫生隊伍建設，開展全科醫生規范化培養，做好全科醫生轉崗培訓、農村訂單定向醫學生免費培養，實施全科醫生特崗項目，確保如期實現基層醫療衛生機構全科醫生配備目標。第三，對基層醫療機構給予更多政策上的傾斜。提高全科醫生的待遇，改善他們的工作環境，提供更多到上級醫院進修學習的機會。

（五）進一步加強我市衛生信息化建設。為統籌推進城鄉一體化信息系統建設，我市將研究開發新型農村合作醫療業務系統軟件，推進城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三網合并，統一結算管理平臺;建立健全城鎮職工、城鎮居民、新農合異地持卡就醫聯網結算體系，實施參保（合）人員全省范圍內就醫“一卡通”。盡快建立健全濰坊人口健康信息管理制度，充分利用信息化手段，提高人口健康管理水平。要積極推進醫療衛生信息技術標準化，加快研究建立全市統一的電子健康檔案、電子病歷、醫療服務和醫保信息等數據標準體系，加強區域醫療衛生信息平臺建設，推動醫療衛生信息資源共享、互聯互通。同時，加快以面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程影像診斷、遠程會診、遠程監護指導、遠程教育等為主要內容的遠程醫療服務。