髖部骨折患者應用下腔靜脈濾器預防肺栓塞的臨床研究

馮跨 陳傳杰 朱立娟 李大成 魏俊強

【摘要】 目的：研究髖部骨折患者應用下腔靜脈濾器預防肺栓塞的臨床效果。方法：選擇2015年10月-2017年-2月我院收治老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者90例，男性40例，女性50例;年齡63-85，平均年齡70.5歲;觀察術前及術后深靜脈血栓形成患者的肢體腫脹癥狀、術后穿刺部位及髖部骨折部位血腫形成情況、肺栓塞發生癥狀。結果：本組90例患者均行下腔靜脈濾器植入術、髖部骨折手術，術后患肢腫脹均有消退，所有穿刺部位及骨折處未發現血腫形成。所有患者未發現肺栓塞癥狀，平穩度過手術，恢復良好。結論：當治療老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者時，術前植入下腔靜脈濾器可以有效的預防致命肺栓塞，為骨科手術保駕護航，值得推廣。

【關鍵詞】 肺栓塞;深靜脈血栓;靜脈濾器;髖部骨折

【中圖分類號】R274.9????????????????? 【文獻標識碼】B????????????????????????? 【文章編號】2096-7225（2020）03-0025-01

隨著中國老齡化速度的加快，高齡骨科患者越來越多，被稱為人生最后一次骨折的髖部骨折，很可能會提前奪取老年人的生命。老年髖部骨折常常合并下肢深靜脈血栓形成，因血栓脫落導致的致命性肺栓塞是其死亡的主要原因，其致死率可高達20%-30%。目前針對髖部骨折合并下肢深靜脈血栓的治療越來越重視，下腔靜脈濾器植入術是近年的常用的方法。2015年10月-2017年-2月我院收治老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者90例，均采用下腔靜脈濾器植入，現將其研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年10月-2017年-2月我院收治老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者90例，男性40例，女性50例;年齡63-85，平均年齡70.5歲;患者均表現有不同程度的患肢腫痛，局部皮溫升高，局部瘀斑，下肢淺靜脈的擴張。所有患者術前常規行下肢靜脈彩超檢查并確診下肢深靜脈血栓形成。血栓發生于左下肢64例，發生在右下肢26例。合并高血壓患者62例，糖尿病患者66例。所有行下腔靜脈濾器植入手術患者均簽署手術同意書。

1.2 方法

患者進入手術室，平臥位，常規0.5%碘伏消毒術區，鋪無菌單。2%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，Seldinger技術穿刺左或右股靜脈成功后，留置5F血管鞘，導入導絲，5F豬尾導管于髂靜脈近開口處造影，檢查下腔靜脈通暢，確定無血栓，本組寬度18.64-26.55mm，平均24.32mm。明確腎靜脈開口，體表定位。重新置入導絲，交換7F輸送器導鞘至定位處，將貝朗公司永久性下腔靜脈濾器放入導鞘，使用推送器推進濾器，完成最后定位，固定推送器，緩慢回抽導鞘，濾器順利釋放于腎靜脈開口下方約0.5cm處，完全張開，拍片存檔后，撤出導鞘，壓迫止血，包扎后術畢。一般術后第二天行骨科髖部骨折手術。骨折術后應用抗凝治療，并指導患者功能鍛煉，定期復查下肢靜脈超聲。

1.3觀察指標

觀察術前及術后深靜脈血栓形成患者的肢體腫脹癥狀、術后穿刺部位及髖部骨折部位血腫形成情況、肺栓塞發生癥狀，出現癥狀即行肺動脈造影明確診斷?；颊呔S訪3-12個月，詳細記錄隨訪患者靜脈濾器植入情況和并發癥。

2 結果

本組90例患者均行下腔靜脈濾器植入術，并于術后第二天行髖部骨折手術，于骨折術后第一天行抗凝治療。術后患肢腫脹均有消退，所有穿刺部位及骨折處未發現血腫形成。所有患者未發現肺栓塞癥狀，平穩度過手術，恢復良好。

3 討論

3.1下肢深靜脈血栓的危害

下肢深靜脈血栓是創傷骨科患者常見的并發癥，其發生率在骨科大手術的患者中很高。隨診超聲及CT檢查手段的不斷提高，使得下肢深靜脈血栓形成的診斷更容易發現。因為超聲的檢查是無創的，而且可重復操作性方便，我院一般首選超聲檢查做出診斷（均由高年資超聲科醫師檢查完成）。有文章報道采用彩色多普勒作為診斷下肢深靜脈血栓的標準是可靠的。據相關報道，在不進行抗凝治療的髖部骨折患者中，下肢深靜脈血栓的發生率可高達50%。雖然大多下肢深靜脈血栓并無明顯臨床癥狀，但是一旦栓子脫落形成肺栓塞則會發生生命危險。肺栓塞是深靜脈血栓嚴重的致死性損害，得到了越來越多的重視及關注。深靜脈血栓除了可引起致命性的肺栓塞外，還可形成血管栓塞后遺癥，嚴重的影響患者生活質量，甚至導致勞動能力喪失。

3.2髖部骨折患者并發下肢深靜脈血栓的原因

髖部骨折患者并發下肢深靜脈血栓的主要原因：（1）髖部骨折患者一般為老年高齡，本身血管生理性退化或合并血管病變，會增加下肢深靜脈血栓的發生。據（（中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南）），老年髖部骨折手術被列為骨科手術靜脈血栓栓塞癥的極高危組。（2）患者因疼痛從而制動患肢，拒絕活動及理療，改變了肢體血流動力學，尤其是靜脈血流變慢瘀滯，容易形成血栓。（3）患肢的軟組織損傷較重，局部靜脈血管壁更容易受損，增加了靜脈血栓發生的機率。（4）外傷后自體應激反應，周身血液呈高凝狀態，血小板聚集力增加。（5）髖部骨折患者多為老年多合并內科疾病，骨折手術準備時間較長，有研究表明，髖部骨折患者每延遲24小時，下肢深靜脈發生率會增加4.1%-17.6%。

3.3髖部骨折患者并發下肢深靜脈血栓的治療

對于單純下肢深靜脈血栓的治療首選是抗凝藥物治療加理療，抗凝藥物服用時間通常是半年以上，對于易栓癥的患者應終身抗凝。抗凝藥物主要包括低分子肝素及利伐沙班等，這類抗凝藥在使用上都有引發出血并發癥的報道。對于髖部骨折并發下肢深靜脈血栓的患者，單純應用抗凝藥物顯然有局限性，明顯的延長了手術準備時間。老年髖部骨折，除了下肢深靜脈血栓這個并發癥外，還有長期臥床導致的墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等嚴重的并發癥。當前其治療原則是只要周身條件允許，除外禁忌盡快行骨折內固定手術治療，恢復患者受傷前的生活狀態，提高生活質量。

深靜脈血栓形成，近年來有數倍的激增，已然成為心腦血管病、惡性腫瘤后的第三大病患。下腔靜脈濾器的應用很好的解決了這個問題，允許盡快骨折手術治療，而下腔靜脈濾器已經廣泛的應用于臨床，并證實其可很大程度的降低肺栓塞的發生率及死亡率。目前在臨床常用的濾器有永久性、可回收及臨時濾器三大類。對于老年髖部骨折患者，我們推薦應用永久性濾器。對于血栓直徑較大抗凝藥物無法治愈的，可以在濾器的保護下植入溶栓導管介入下直接溶栓治療。

3.4下腔靜脈濾器的弊端

我們應用的永久性下腔靜脈濾器也存在許多弊端如：（1）患者需要終生抗凝藥物治療。（2）下腔靜脈血栓形成或濾器移位、傾斜損傷下腔靜脈及周圍臟器。（3）操作時引起的感染、空氣栓塞、腔靜脈內膜損傷。對于老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者，筆者認為權衡利弊可以盡快選擇下腔靜脈濾器植入術后手術治療骨折。

綜上所述，當治療老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者時，術前植入下腔靜脈濾器可以有效的預防致命肺栓塞，為骨科手術保駕護航，值得推廣。但本研究樣本量小，隨訪時間較短，有待進一步全面深入的研究。

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項目名稱：承德市科技局資助課題（項目編號：201601A045）