剖宮產術后子宮切口部位妊娠20例臨床分析

閤光翠

剖宮產術后子宮切口部位妊娠是剖宮產術的并發癥之一，隨著剖宮產率的上升，此病的發病率也有所增加。胚胎種植于剖宮產子宮切口部位是一種少見而且危險的情況，隨著妊娠的進展，有可能導致陰道大量流血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命。2011年2 月～ 2012 年 2 月收治剖宮產術后子宮切口部位妊娠患者 20 例，對其臨床資料進行回顧性分析。現總結報告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料

本組為我院2011年2月～2012年2月間收治20例剖宮產術后子宮切口部位早期妊娠患者，年齡23一36歲，均為一次剖宮產術，方式均為子宮下段橫切口。剖宮產至發病時間最短為8個月，最長為8年。診斷標準：①有剖宮產史，有月經停止，陰道有或偶有不規則流血，下腹墜脹感。②血β-HCG 升高。③陰道超聲提示子宮增大，子宮腔上 1/2 空虛，宮頸管內無妊娠胚囊，于子宮峽部前壁原手術瘢痕處可見不均質團塊附著并向漿膜面隆起，或孕囊回聲距子宮漿膜 <5mm～2 mm，局部血流豐富。④婦科檢查宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大。

1.2治療方法

①手術治療：次全子宮切除術，1 例患者入院時大量活動性陰道流血，局部病灶直徑 6.5cm，血紅蛋白 69g/L，血壓 89 /70mmHg，心率 119 次/分，急診在全麻下行次全子宮切除術。直視下病灶切除+清宮+子宮修補術，2例患者血β-HCG 值較高、包塊內見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續中斷甚至已穿破漿膜層，陰道有活動性出血，在急診情況下行病灶切除 + 清宮+子宮修補術。

②保守治療：米非司酮聯合甲氨蝶呤治療后清宮，米非司酮 25mg，日 2 次，3 天; 5%葡萄糖注射液 500ml + 甲氨蝶呤 50mg/m快速靜滴，1 周后復查血 β-HCG 下降 20%以上者在宮腔鏡下清宮。如果下降幅度較小，可再次重復使用 1 次甲氨蝶呤，待β-HCG 下降明顯后再行清宮術。該方法用于生命體征平穩、血 β-HCG 在5000U / L 以下、無活動性出血或出血不多的 CSP 患者。治療前檢查血像正常，肝腎功正常，凝血功能正常，本組有 6例，其中 1 例患者包塊位于子宮肌層內，直徑10.5cm，血 β-HCG 151273.5U / L，34 歲，有生育要求，在治療初期選用該方法。子宮動脈栓塞術+清宮術，子宮動脈用明膠海綿栓塞，3～7 天后再行腹腔鏡下清宮術。選擇經濟條件較好、血β-HCG 較高、包塊向宮腔方向生長、肌層浸潤較淺者。治療前檢查血像、肝腎功及凝血功能正常，本組患者有 7例。子宮動脈明膠海綿栓塞術 + 甲氨蝶呤治療，在栓塞時子宮動脈內灌注甲氨蝶呤 50 ～100mg，2 ～7天后行宮腔鏡下清宮術，選擇經濟條件較好、血 β-HCG 較高、包塊向子宮肌層浸潤較深的患者，治療前檢查血像、肝腎功及凝血功能正常，本組患者 7例。射頻自凝刀治療，在超聲引導下將消融自凝刀送達子宮切口妊娠處，以功率50W 電凝約3分鐘，使組織產生高熱反應，直至凝固變性壞死。

2、結果

本組 20例患者，直接次全子宮切除術 1 例，直視下病灶切除+清宮+子宮修補術1例，術后恢復良好。甲氨蝶呤聯合米非司酮治療后宮腔鏡下清宮治療9例，8例治療成功，其中 1 例因血 β-HCG 151273.5U / L，包塊直徑 10.5cm，且位于肌層內，直達漿膜層，治療過程中出現大出血，急診行次全子宮切除術，術后恢復良好;9例患者中 1 例出現輕度骨髓抑制，1 例出現口腔潰瘍。子宮動脈栓塞術+清宮術5例，成功 4例，其中 1例患者反復陰道少量流血時間長，局部包塊消退慢，住院時間長達 33 天。20例患者治愈率 100.0%，無死亡及嚴重并發癥發生。

3、討論

子宮切口妊娠是指胚胎大部分或全部著床于子宮切口部分，早期無特異性，臨床誤診率較高，多導致大出血，病情十分嚴重，甚至危機生命。本病治療的有效措施就是早期診斷，因此對于此類患者要進行超聲學檢查，尿 HCG 檢查，一旦確診，應立即終止妊娠，終止妊娠的方法很多，有手術方法和保守治療的方法，要根據患者的出血情況、經濟狀況、血 β-HCG 水平、局部包塊大小、肌層浸潤深度、危急情況來確定。

次全子宮切除術可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內分泌調節，對保證器官完整性、保護女性生理和心理有積極作用。因此，此手術主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時。本組有1 例直接行次全子宮切除。直視下清宮+ 子宮修補術適用于藥物保守治療中或清宮術中陰道出血迅猛、血β-HCG 值較高、包塊內見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續中斷，甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優勢。

保守治療的目的是殺死胚胎，使周圍絨毛組織壞死，減少清宮時出血，保留子宮，保存生育能力。臨床上保守治療多采用甲氨蝶呤（ 或聯合米非司酮） 治療后清宮、子宮動脈栓塞術（ 或 + 子宮動脈灌注甲氨蝶呤） 。甲氨蝶呤治療后清宮，費用較低，比較安全，但對于包塊較大、HCG較高、肌層浸潤較深者效果較差。栓塞術治療見效快，特別對于出血較多的患者可達到迅速止血的目的。栓塞治療同時行子宮動脈灌注甲氨蝶呤，可明顯縮短住院時間。

保守治療可以保留子宮，保留生育能力，而且藥物治療方面，可以避免對子宮的損傷，比較適合于有生育要求的患者;對于急性大出血患者，選擇手術治療可取到立竿見影的效果。在選擇治療方式的時候，要根據患者的具體情況選擇不同的治療方式，要積極與患者溝通，減少醫療糾紛的發生。本組患者根據患者的具體情況選擇不同的治療方法，取得了良好的臨床效果。

參考文獻

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（湖北省隨州市現代醫院?湖北隨州?441300）