試論高血壓腦出血微創穿刺引流術59例護理

李國新

摘要：目的總結顱內血腫穿刺引流術的護理體會。方法對59例高血壓性腦出血患者，應用Yl-1型顱內血腫粉碎穿刺針在局麻下行穿刺引流術，同時加強術后護理。結果本治療組的痊愈率、顯效率、神經功能缺損評分的下降均較理想，護理應緊跟其發展才能使這項新技術收到更好的治療效果。結論高血壓性腦出血微創穿刺引流術后的護理至關重要，不可忽視。

關鍵詞：高血壓;腦出血;穿刺引流術;護理

本院2006年5月—2011年1月選擇性地應用顱內血腫穿刺引流術，治療高血壓性腦出血59例，取得滿意效果，現將護理方法和體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組均符合第四屆全國腦血管病學術會議關于腦出血的診斷標準，并經頭顱CT證實。59例中男34例，女25例;年齡45～82（平均67）歲;病程（9.5±5）h。其中51例有明確高血壓病史。入院時血壓：收縮壓200mmHg以上17例，161～200mmHg 23例，141～160mmHg 11例，141mmHg以下8例。全部經CT檢查確診，出血部位：額葉2例，基底節區36例，顳葉8例，頂枕葉6例，丘腦7例。血腫量20～130ml，其中20～30ml 7例（丘腦），31～60ml 35例，61～80ml 12例，81～130ml 5例。均為幕上血腫，其中破入腦室11例。

1.2手術方法手術使用YL-1型一次性顱內血腫穿刺針，在CT引導或CT片下選擇最大層面確定穿刺點，穿刺時避開外側裂及重要功能區，距血腫中心最近。在處置室施術，局部麻醉后，取適當長度的穿刺針，安裝槍式電鉆，快速鉆入硬膜下后去除電鉆，側口接引流管，換鈍頭針芯，引流針緩慢送入血腫中心后拔出針芯，即有暗紅色血液及血碎塊流出，用5ml注射器緩慢抽吸，首次抽吸引流量為血腫量的30%～50%，可用生理鹽水等量沖洗，根據情況也可不做抽吸或沖洗。次日用5ml生理鹽水稀釋尿激酶2～4萬單位注入血腫腔，閉管4h后開放，每天1～2次。根據復查CT情況3～7天后拔管，如病情惡化、血腫增多、引流不暢，改開顱清除血腫，本組改開顱2例。

2護理

2.1做好術前準備向家屬交代病情的危害性及手術的目的、方法、優點，消除家屬的心里負擔，取得配合，認真觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，做好記錄。

2.2保持引流管通暢引流管置于穿刺部位以下10～15cm處，將其固定于床頭，患者枕于鉆孔對側，使穿刺部位懸空，頭部作適當的限制，活動不可過頻，幅度不可過大，在翻身治療等操作中，動作應輕柔緩慢，注意不要牽拉引流管，防止引流管脫落; 及時檢查引流管是否受壓、扭曲，發現問題及時解決。若血腫未液化，血凝塊堵塞引流不暢時，給予尿激酶隨管注入，以溶解血凝塊保證引流管的通暢。尿激酶是一種纖溶酶激活物，有較強的溶解血塊作用，還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，無抗原性及毒性。小劑量應用短時間內可達到分解血凝塊的作用，體外血凝塊分解實驗證明，4h對血凝塊的分解作用可接近完全。每日更換無菌紗布及引流袋，保持局部干燥清潔，并做好引流液的記錄。

2.3術后患者未清醒前護理術后患者未清醒前，墊高其頭部或將床頭搖高30°，以利靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫，對于躁動患者為嚴防墜床及其手抓引流管，應加床檔及使用保護帶約束其雙手。

2.4注意觀察引流液引流液顏色正常時，呈暗紅色，比血液稍稠。如引流量多與血腫不成正比，顏色呈淡血水樣，說明出血部位已破入腦室，引流液中混有大量腦脊液。如引流液突然變紅且外流速度加快，則提示有再出血可能。

2.5引流管的護理當引流量與血腫的比例基本相符時，一般在置管2天內如無引流液即可拔管。拔管時間一般為3～7天，拔管時，鉆孔處用碘伏消毒，紗布覆蓋，加壓包扎。對有腦脊液流出者，要隨時觀察敷料是否干燥，如濕潤后，要立即更換紗布，如發現紗布濕潤并呈鮮紅色，可能有再出血，應立即通知醫生。

2.6瞳孔意識的觀察意識的變化是判斷病情及預后的重要指標。當患者意識狀態惡化或出現躁動時，應注意查找原因，是否繼續出血、血壓高或引流管堵塞等。瞳孔的觀察對腦出血尤為重要，應密切觀察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在。如發現異常應盡早處理以免發生腦疝。

2.7生命體征的觀察嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，腦出血患者多為中樞性高熱，藥物降溫效果差，經常更換部位，防止凍傷，必要時可采取人工冬眠療法以有效的降低機體代謝，特別是腦組織的代謝，有利于患者的康復。注意觀察顱內壓的變化，若顱內壓增高時，機體內保證足夠的腦血流量就通過增高血壓來提高腦灌注壓而使血壓升高。因此，當血壓升高時，應用甘露醇降低顱內壓后，血壓自然下降，當經降顱內壓無效時再用降壓藥。

2.8并發癥的護理由于患者長期臥床易發生多種并發癥，加強基礎護理，保持全身皮膚清潔，每日溫水擦浴2次，偏癱肢體邊擦邊按摩，促進血液循環，預防關節僵硬、足下垂等并發癥。對神志不清者應將患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時翻身扣背，有利于痰液的排出，及時吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，減少肺部感染，當痰液粘稠時可給予霧化吸入。加強口腔護理，用生理鹽水棉球擦洗，每日2次，預防口腔炎。按時翻身（在不影響引流管的前提下）經常按摩局部受壓部位。搬動患者時避免推、拖、拉，動作要輕柔。保持床鋪平整干燥，預防壓瘡發生。

2.9飲食護理做好生活護理，保持大便通暢，避免排便時用力過猛而致血壓突然上升引起再出血。給予足夠的水分和富于營養的高蛋白、低熱量的流質飲食。神志不清者給予鼻飼飲食。

3結果

術后存活51例，死亡8例，死亡率13.56%，存活者根據日常生活能力ADL評分ADLⅠ級12例，占早期的20.34%;ADL Ⅱ級16例，占27.12%;ADLⅢ級13例，占22.03%;ADL Ⅳ級5例，占8.47%;ADL Ⅴ級5例，占8.47%;死亡8例，占13.56%。

4體會

顱內血腫穿刺引流術是近年來治療顱內出血的簡便可行的新技術，操作簡單，創傷小，無需全麻，不受條件、年齡和重要臟器功能的限制[1]。它的預后與多種因素有關，充分的術前準備、完善的治療方案、嚴密細致的觀察護理、及時發現再出血是提高治愈率、降低死亡率的重要保證。高血壓性腦出血微創穿刺引流術后的護理至關重要，不可忽視[2，3]。

參考文獻

[1]葉偉，楊立莊，王洪軍，等.開顱血腫清除術與血腫碎吸術治療高血壓腦出血的研究.中華神經外科研究雜志，2006，5（3）：265-266.

[2]張翠紅.115例高血壓性腦出血微創穿刺引流術后的護理.中國醫藥指南，2007，12：87-88.

[3]金仁琴，孫月，金兆辰，等.腦出血病人顱內血腫微創引流后的觀察與護理.全科護理，2009，7：1261-1262.

（南京大學醫學院?210008）