急性左心功能衰竭常見誤診原因分析

闞民強,楊潤華

急性左心功能衰竭是臨床上常見的急危重癥之一,尤其多見于門急診,此病來勢急,發病兇,進展快,常常危及病人生命,臨床上呈典型發作的急性左心功能衰竭常易被診治。然而因早期急性左心功能衰竭的臨床表現常常不典型,易被誤診為其他疾病,延誤了診治,加重病情,甚至導致病人死亡的事件時有發生。因為門急診就診的特點,其誤診發生率更高,產生的后果更為嚴重,本文分析近期在我院門診就診及住院病人發生左心功能衰竭誤診的原因,以期提高臨床診斷率,降低死亡率。

我院2010年9月—2011年2月共收治急性左心功能衰竭病人75例,男45例,女30例,年齡 22歲～90歲,其中誤診20例,誤診率27%,常見誤診疾病為肺部感染、慢性支氣管炎急性發作、支氣管炎、支氣管哮喘等。本文選取其中4例病例來分析誤診原因及對策。

1 資 料

病例[1] 男,22歲,因咳嗽1周加重伴氣喘、胸悶半日就診,既往有哮喘病史,曾在外地服兵役,近幾年未再發病,幾天前因受涼后“感冒”,咳嗽,自行服藥治療未見好轉。就診前突感胸悶、氣喘伴大汗,查體為喘息貌,心率增快,雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。急診接診醫師考慮為哮喘大發作,予解痙化痰平喘補液治療,病人病情未有明顯好轉,請上級醫師會診后建議行利尿擴血管治療,病情逐漸好轉,收住入院后確診為病毒性心肌炎。

病例[2] 男,70歲,既往有高血壓病病史,平時服藥可控制,因咳嗽2 d就診呼吸科門診,門診醫師予查體行胸片檢查后診斷為急性支氣管炎,予抗感染止咳治療。2 d后病情未見明顯好轉再次就診呼吸科門診,經過查體后未發現明顯異常,遂予繼續治療,當晚病人突發氣喘胸悶,呼吸困難,并漸神志不清,急呼120送入院,經查體考慮為急性肺水腫,予強心、利尿、擴血管后病情好轉,入院后確診為左心功能不全。

病例[3] 女,90歲,既往無特殊病史,因咳嗽2 d伴發熱就診門診,醫師診斷為肺部感染,因年齡較大遂建議住院治療,病人家屬要求門診輸液,遂予抗感染治療,就診當夜病人突發左心功能衰竭急診,對癥處理后病情好轉。

病例[4] 男,70歲,因消化道穿孔行急診手術治療,術后予補液監護,第2天病人出現心率增快偶發期前收縮,外科醫師考慮血容量不足所致,繼續補液治療,未見好轉,病人隨出現咳嗽,活動后氣喘,考慮左心功能衰竭,予利尿、擴血管治療后好轉,心率下降,早搏消失。

2 討 論

急性左心功能衰竭典型癥狀體征為端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、體檢可聞及雙肺底細濕啰音等,一般病例呈典型發作時往往不易誤診,但隨著醫療改革的深入及生活水平的提高,人們更加注重自己的身體健康,往往一有不適即到醫院就診。而左心功能衰竭初期多表現為呼吸道癥狀或心律失常,因此臨床工作中尤其是門急診有相當數量病人不呈典型發作,然而因為門急診病人就醫后,一方面接診醫師往往不能系統觀察到病人的病情變化及治療效果,另一方面病人就診后就認為已經過醫生診斷,沒什么大毛病,放松了警惕,往往病情變化到危重階段才再次就醫,甚至有些病人因為病情嚴重在到達醫院之前就已沒有呼吸。因此如何降低急性左心功能衰竭的誤診率及死亡率是門診醫師急需解決的問題。通過以上病例分析誤診原因有以下幾點:①由于人體病理生理特點,許多疾病有他特定性的臨床表現,但也有相同的臨床表現,常常是造成誤診的原因,如呼吸系統疾病與循環系統疾病之間,常有相同的誘因或相似的臨床表現;如病人常常因為受涼后引起呼吸系統感染,而感染也常常是心功能衰竭的誘因,甚至有時同時發生。②疾病診斷中往往易被病人的病史所迷惑,造成先入為主,如果病人發病時癥狀體征不典型,更容易誤診,如例1中,病人為青少年及有哮喘病史的病情特點是造成誤診的主要原因。③相關檢查無法進行是另一原因,一些醫院特別是基層醫院都還沒有開展B型尿鈉肽(BNP)的檢測,而急性左心功能衰竭病人就診時往往病情危重,急需呼吸循環支持,無法進行胸片、心臟彩超等相關檢查,只能憑借接診醫師臨床經驗技能進行診治。④不同專科醫生對疾病的認識不同,專科醫師由于長期面對本專業疾病,易造成思路狹窄,如再加上經驗不足,未進行相關檢查常常造成誤診,如例2病人因為咳嗽首先要去呼吸科門診診治,而呼吸科醫師進行查體后便認為是氣管炎而進行治療,未行胸片及心臟超聲檢查而明確診斷。例4中因為病人是急診手術,術前無法行相關檢查,無法對其心功能進行評估,而術后病人常常需大量補液,加重心臟負擔,出現心律失常,加上外科醫師判斷其是補液不足所致,加大補液,更加重心臟負擔,誘發心力衰竭。⑤急診科醫師年輕化是另一種原因,由于急診科是一個高強度、高壓力的科室,很多有經驗的老醫師多不愿意留在急診科,造成了急診科多是一些工作時間短、經驗相對少的醫師,當他們面對重危病人時容易措手不及。⑥病人急性發病送到醫院時,常常無法言語甚至已經昏迷,此時病人的病史只能由家屬提供,而常常由于各種原因家屬往往不能提供詳細準確的病史,而只能依靠醫師的體格檢查進行診治,容易造成診斷時間過長加重病情。

通過以上病例及誤診原因分析,可以通過以下方法改進,比如專科醫師臨床思維要寬泛,不能只注意本科疾病的診治,還要清楚與本科聯系密切的相關疾病的診治,如例2中對于有高血壓病史的老年人應該詳細的詢問有無心功能不全的表現,如勞力性呼吸困難等,詳細的病史詢問常常能擴展醫師的診療思路甚至能先于輔助檢查發現病情。隨著醫療水平的提高,高齡人口越來越多,如例3中,對于既往無特殊病史的以呼吸道癥狀為主訴的高齡病人,也要注意有無心功能不全的表現,并積極的行相關檢查明確診斷。對于急診科醫師年輕經驗不足,可以采用師帶徒的方式值班,遇有疑難危重癥病例時可以隨時向上級醫師請教,基層醫院由于缺乏專科醫師更要有經驗豐富的醫師帶領值班,同時年輕醫師更要加強自身理論知識的學習,提高對左心功能不全的認識。

綜上所述,左心功能衰竭誤診既有疾病本身特點的原因,也有主診醫師的原因,它要求臨床一線醫師要有扎實的理論知識,熟知各種疾病的不同階段的臨床表現、病理生理及治療原則以及不同疾病的相同點不同點,同時還要求有豐富的臨床經驗及正確的臨床思維方式,這樣才能把誤診降到最低點。