探析醫院病歷檔案管理

劉芳

【摘要】隨著醫療改革步伐的不斷加大和百姓對健康意識的不斷增強，醫患關系較以前變得緊張;醫院病歷檔案也顯得更發重要，檔案管理工作成為了重點。互聯網的誕生，醫院病歷檔案管理工作方式也發生了巨大改變。本文將結合病歷檔案管理的內容，探析醫院病歷檔案管理的功能和意義和發展趨勢。

【關鍵詞】醫院病歷檔案? 管理

醫院病歷檔案簡稱病案、病歷、病志。是醫務人員對患者進行問診、查體、診斷、輔助檢查、治療、護理等醫療過程中形成的信息資料。這些信息資料可以是文字、影像、切片、符號、圖表等;是醫務人員對就醫病人在疾病的發生、發展、診斷、護理的過程中，對病人健康狀況所做的客觀、完整、連續記錄;它是臨床診療的原始記錄，是良好的醫學資源，是臨床科究的基礎資料。最后，經醫務人員收集、整理、加工后形成醫院病歷檔案，具有真實性、科學性、邏輯性。

它是病人在就醫醫期間，身體狀況和心理情況的真實反映，也是醫療機構臨床的原始資料。

一般地，只要患者進入醫院就診，便建立了病歷檔案。如果沒有進行后續治療，則檔案會在一定周期內被刪除。常見的病歷檔案分為治療資料、診斷數據、護理記錄等三個部分。問診醫師初步觀察診斷患者的病情后，對患者的病情做出一個粗略的評估判斷，再詳細記錄治療前后的癥狀。

一、加強醫院病歷檔案的管理

醫院病歷檔案是以個人病情為單位，集中保存的一種特別檔案。是病人在就診期間診療活動的第一手資料，是醫院管理的重要組成部分。因此，加強病歷檔案管理，充分發揮病歷檔案的資源優勢，為臨床提供真實可靠的數據。

1.1建立健全病案管理制度

醫院的工作重心是醫療，醫院管理的重點是提高醫療技術水平，改善醫院環境條件，更好更多地為病人提供服務。在病案運用中，因一些不健全的規章制度，致使對病案的認識不足，造成在病案形成過程中的一些缺陷和失誤。降低了病案信息的科學性和利用價值，引發了因病案導致的醫療糾紛。

還有，因領導不注重病歷檔案的管理甚至漠視。如2009年，一所醫院搬遷，因事前醫院沒通知，病案室工作人員沒有準備，造成在架病歷的序號混亂，給病案管理工作造成損失。

這是起典型對醫院對病案不負責任的所為。為防范這類事件的發生，必須建立健全各項病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等實施制度化，并抓好落實。

組織病案管理人員、醫院的醫務人員學習有關法律法規，使其從思想上提高認識;行動上提高病歷書寫質量，整理規范，科學管理，使病案在治療效果上、處理醫療事故中發揮作用。有時，通過各類知識的學習，幫助醫務工作者增強病歷檔案的法律意識和自我保護能力。

“有法可依”。由于有了完善的規章制度，每個人在從事醫療活動中有章可循、有法可依;使病案管理工作由“人管”轉變為“制度管理”。

1.2 加強病案質量意識

病歷檔案在操作中的直觀反映能力不強。不具有自查、自我認識的能力。僅通過人工核查，因工作量相當大，造成工作效率不高。所以醫院在原有的管理模式上，增設新型管理功能。在確保病歷檔案完整性、準確性的同時，提高收錄、核查、檢索效率。

2002年9月1日，開始施行《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）。《條例》明確規定，患者有權復印或復制其病歷資料中的客觀內容;對發生的醫療事故有爭議時，應在醫患雙方在場的情況下對病歷進行封存和啟動。這就體現病案作為法律依據的重要性。

病歷檔案是法律證據。醫師和護士都必須對每份出院病歷認真書寫完成，并由科主任審核簽字，護士長收集送報;將每一次的病歷質量檢查結果及時反饋到科室和個人，以便督促改進，及時糾正。

對醫療質量觀念薄弱的人員實行強化教育。對每一起醫療糾紛案件認真分析，查找病歷缺陷不足，總結經驗吸取教訓。同時，為防范和杜絕因病歷書寫不規范引起的醫療糾紛發生，必須提高病歷的書寫質量，將病歷書的書寫質量列為臨床醫務人員的業務考核內容。

為了對病人負責、對醫療人員負責，加強自我保護意識。醫務人員要以高度的責任感，依法書寫病歷、依法管理病案。病案中的每一句話、每一個環節都很重要，都是法律依據;寫得好、用得好、管得好就是一塊無價之寶，就會成為保護自我的法律武器;否則就會成為醫療糾紛的把柄。

1.3加強庫房保管制度

目前，醫院病歷檔案通常以紙媒為主。存放時間過長的檔案，由于受到自然的熏染和自損及其他意外干擾后，容易發生破損。對數據的完整性造成很大損害。

新型電子數據庫房是病歷檔案管理的一項革新內容，引入網絡技術的電子數據庫占地面積小，存儲空間大，還能實現人工核查、檢索。大大地提高了效率。

1.4完善病歷檔案借閱制度

由于各種原因，病歷檔案的借閱時間總有點長。

在涉及到一些糾紛或法律問題時，醫院病歷檔案具有很強的說服力，是法律依據。隨著借閱病歷檔案的人員數量增多，病歷檔案容易發生破損和破碎或受潮，影響了病歷檔案的生命周期，存儲的完整性受到了威脅。無論是大型綜合醫院，還是小型醫院都受到這種狀況的困擾。

原始的病歷檔案是不能修復的。因此，有理由有必要完善病歷檔案的借閱制度，采取必要的防護措施，降低檔案借閱次數，做好檔案備份工作。

在審批借閱請求時，對病歷檔案用途要審核。在不需要檔案原件的，可以出示復印件;如不符合借閱標準的，醫院可以駁回病例借閱請求。

二、發揮病歷檔案的社會作用

2.1 服務醫院管理層決策

病歷檔案是醫療業務信息的資源庫，檔案中的相關資料和數據可為院內提供各種分析，使管理層對醫療工作經營動態進行了解和掌握。在對年終考評、醫務人員晉升職稱等進行考核時，每位醫生對所管的病人和所開展的手術等量化指標一目了然，為醫院領導決策提供重要依據。

2.2 為各領域利用者服務

在社會經濟發展以后和人民對維權意識增強之后，病歷檔案的用途范圍發生了很大變化。

以前，信息只用于醫療服務，醫護人員用于了解病情，科研、教學及撰寫論文。如今的用戶增加到社保、醫保、商保和公、檢、法系統領域。病案室已成為醫院對外服務的一扇窗戶。

目前，復印病案資料的服務已占日常病案事務工作的1/3。

“物盡其用”，拓寬醫院能量檔案的用途范圍。病案管理人員要改變單純做保管員的思想，多宣傳病案的作用。提倡和鼓勵醫務人員正確使用病案，從為臨床診斷和治療服務延伸向科研、教學等教育范疇和社會保障等保障類型及公檢法等執法部門，工作由被動變為主動務，提高病案的使用率。

結束語：

醫院病歷檔案的管理，是醫院管理的重要環節，更是醫院檔案資源的重要組成部分。病歷檔案也不再僅僅是醫療單位內部的材料，而是社會各方面可以共同監督和利用的法律文書。在維護患者合法權益的同時，也保護著醫療機構及醫務人員的合法權益。因此，加強病歷檔案管理，充分發揮病歷檔案的資源優勢，更好更多地所需要的人服務。

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