治理欺詐騙保應理清不同行為的定義與邊界

馬沈玥

【摘 要】醫療保險制度的順利運行使得參保基數愈發龐大，參保主體不斷增加，參保事由不斷擴大，使得醫療保險制度成為了與民生息息相關的一項重大工程。然而利益的驅使讓欺詐騙保成為了醫療衛生保險領域發展中的一個問題，醫療機構為參保人員提供虛假發票、參保人員偽造假醫療服務票據等等事件都在挑戰著我國醫療衛生領域的誠信與威嚴，莫讓“救命錢”淪為“唐僧肉”，因此我們應當理清不同種類的欺詐騙保行為，并對此針對性的進行嚴厲打擊，來清除這些毒瘤，極力打擊這些行為以此來維護醫療醫保安全秩序以及民生利益。

【關鍵詞】欺詐騙保;騙保行為主體;治理措施

保險本質上是一種具有絕對人性質的合同經濟關系。它起源于中世紀海上運輸的風險分擔機制，它從1384年意大利比薩第一個真正的保險單誕生以來，已經有了幾個世紀的發展和完善經驗。然而，隨著保險的推廣，保險欺詐也隨之發生并貫穿于保險的整個歷史。由于我國保險發展歷史較短，國內保險業在上世紀90年代有了初步發展，目前還不成熟。

一、社會保險欺詐的不同界說

（一）國內界說

在我國，目前學術界主要采用兩種可能性來表述詐騙罪的概念：外延定義與內涵定義。前者的典型表現是：此類保險詐騙罪是指用人單位隱瞞或者隱瞞繳費依據、繳費人數、少繳社會保險費等，進行社會保險征繳、管理和執行的違法行為;當事人通過社會保障基金的征管、經營等方式領取社會保障待遇;基金管理人非法占用、濫用基金。后者的典型表現是：單位和個人隱瞞事實，故意編造虛假信息，導致社會保障機構曲解，進而支付社保基金的行為，由此產生相應的法律責任。

（二）國外界說

在國際層面上，長期以來，國家、地區乃至國際組織和協會也給出了公共宣傳網站中保險欺詐定義的內涵和外延。例如，1996年美國《健康保險可攜帶性和責任法案》明確指出，醫療保險欺詐是指：通過虛假陳述或虛假承諾等行為，故意實施或試圖實施某項計劃，以獲得醫療保險計劃的資金支付。Nhcaa將醫療保險欺詐定義為“個人或組織為獲取非法利益而故意欺騙或虛假陳述”。再例如，2005年，ehfcn在其年度會議上指出，保險欺詐是指使用或提供虛假、不正確或不完整的聲明或文件，或隱瞞法律要求披露的信息，以盜用或侵吞他人資金或財產，或濫用特定目的的非法行為。

二、不同主體欺詐騙保手段

（一）常見的欺詐騙保行為

相關專家學者等從國際法律實踐角度闡釋了醫療保險欺詐的外延，認為醫療保險欺詐范圍寬泛，既包括個人、團體知情使用虛假的或具有誤導性的事實和材料給保險機構以謀取不當利益的行為，也包括教唆、協助、誘導或與其他主體合謀提交偽材料以謀取非法所得的行為[1]

其中個人主要是指定點醫療機構與定點藥店的特定工作人員與參保人員;團體是指定點醫療機構或者是定點藥店有組織的實施行為。參保人員的欺詐騙保行為具體包括了偽造票據來騙取醫療保障基金或者冒用他人醫療憑證就醫、非法使用醫療保障身份憑證等等;對于定點醫療機構，主要包括換串藥品、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出、讓本該屬于自己負擔的醫藥費用計入醫療保障基金支付的范圍內等等;定點藥店的欺詐騙保包括為參保人員換藥品來騙取支出或者為參保人員提供虛假發票等等。這表明欺詐騙保不僅包括了單一的行為，也包括復合的行為，也即常說的“醫患聯合”。欺詐騙保不僅需要理清欺詐騙保的手段，更深層面的是需要去明白背后的驅動原因，對醫療機構或藥店來說騙取醫保基金雙方分成或者增收、違法使用基金是主要原因;對參保人來說騙取醫保基金雙方分成、減輕家庭醫療負擔、博取主治醫生好感來減輕負擔并獲得更好的醫療服務、獲得增值服務、獲得藥品及中醫保健服務以及甚至是低價治療免吃免住。總結來說家庭負擔與利益驅使是兩大推手。所以針對不同行為主體，可以采取不同的措施，如對于醫療機構來說，簡單來說就是回歸公立醫院的公益性，弱化定點醫療機構的逐利動機，為了解決參保者家庭的負擔壓力，可以提高住院實際報銷比例，減輕家境不濟患者大病負擔。

（二）欺詐騙保案例

為了更好的理清欺詐騙保不同行為的定義與邊界并對此實施治理措施，我們需要將問題落實到實處，根據具體的案情來進行具體的分析。現階段，縱然已經實現了全民醫保，但是仍存在少數人未參與醫保的現象，所以冒名頂替現象還沒有完全消除。如某定點醫院某病床的標牌實際的患者年齡與實際住院患者的年齡嚴重不相符，明顯存在作假行為，這便是偽造病歷，采取冒名頂替的手法來欺詐騙保。鑒定掛床住院及虛傳費用，例如某定點醫院存在幾人連續2次以上不在床位，且經核實發現有通過網絡傳輸注射藥品費用的痕跡，卻無實際輸液痕跡，這便是參保人員通過掛床住院來免去平常門診無法報銷的費用且能隨時得到醫護人員的免費身體檢查并實時咨詢。針對定點醫療機構的醫護人員往往會過度醫療來騙取保金，尤其是一些非公立醫院，為了生硬地達成下達的指標，利用自己的醫護人員的優勢地位來誘騙處于弱勢地位的患者，讓他們進行過度的醫療活動，例如在原本的檢查基礎上增加幾項檢查項目等等都是常見的過度醫療手段。現階段出現了一種新的違規手段，即“重復結算來套取基金”，即定點醫療機構會在患者出院后，采取違規手段，非法撤銷辦理好的出院結算，之后在進行二次結算，以此來提高報銷的金額，套取醫保基金，來達到欺詐騙保的結果。而重復結算來套取基金必然會與偽造病歷、虛開醫囑并且編造檢查結果分不開，以此達到使傳輸的費用單與病歷資料一致到足以使一般人相信是真正的費用單的目的，來逃脫相關人員的檢查。“偽造病歷、換串藥品”也是不容忽視的一項欺詐騙保行為，定點醫療機構會在上傳信息時，偷換概念，比如將自費藥與目錄藥串換或者將甲類項目與乙類項目進行換串，最終目的是為了增大自己報銷的金額，是通過降低個人自負比例來實現的。比如患者甲某先后三次辦理住院的手續，醫生乙某偽造病歷，開具了A、B、C等處方，藥房工作人員丙某換串為D、E、F等藥物，這便是最直接的復合行為，也即藥房工作人員與醫護人員相勾結相串通，并未按照開出的單子進行抓藥，引起了串換藥品。這種為了降低費用違規操作的行為，已經嚴重損害到了參保人員的利益以及醫療機構的信譽度。需要嚴厲打擊。另外，定點醫療機構慣利用長假來進行一系列的違規操作，他們認為節假日期間，有關部分會放松監管， 讓他們有機可乘，所以經調查顯示在周末或者節假日出入院患者以及住院患者是最集中的，因此經辦機構應當注重周末和節假日的上崗檢查，不給違規違法者由可乘之機。

三、針對不同主體展開相關治理措施

在理清了欺詐騙保不同行為的定義與邊界后，便要深入探討出針對性的治理措施，并最終將理論落實到實踐。首先需要建立醫保就醫結算全透明實時監控系統，我們會發現，上述所列舉的一些欺詐騙保行為最終得以實施，還是要歸責于監管監控不夠到位，才讓這些違規措施可以持續發展，使得參保人員或者定點醫療機構以及相關工作人員可以利用一些醫保優惠政策和刷卡帶來的便捷優勢達到就醫結算的目的，這就滋生了頻繁刷卡、倒藥套現、偽造虛假病歷、掛床住院與虛假申報等等違規行為。而這些行為往往都難以被及時發現，所以為了解決這一棘手問題，我們可以建立一個專門針對參保人員、醫護人員、定點醫療機構就醫全過程的一個透明實時監控系統。對患者在醫院內的每一筆費用都進行實時監控，若發現了違規行為，及時對違規人員進行相關處理與懲罰。其次，可以利用互聯網的發展優勢，在網絡飛速發展的時代，大數據與云計算在該時代下迅速發展，基于我國人口基數比較龐大也即參保人員的數量較為巨大，這就是的就醫行為與基金支付的頻率比較頻繁，如果僅僅依靠上述辦法進行監督監控管理，這將是一項巨大且繁瑣的工作，并直接影響到監管的質量與工作的效率，因此相關部門可以落實并強化數據的分析，使得往后的醫保基金監督監控管理越來越走向智能化、精細化、信息化、科技化等等，例如某醫保基金監管部位便將該措施落實到了實處，充分利用大數據與云計算的優勢，打造了智能化、、精細、化信息化科技化的監督監管控制平臺，在該平臺中，依靠互聯網技術，對有關醫保基金的數據進行了實施監控，保證了問題解決的高效性。最后，從根本上解決問題，拿起法律武器解決，為了能夠徹底地根本地打擊欺詐騙保行為，就需要完善相關的法律制度體系，依據前文所述，引起欺詐騙保的行為原因之一便是減輕家庭醫療負擔，為此社會福利質量應當跟上，對有困難人群實行扶貧政策;對于群眾，也需要加大宣傳力度，持之以恒的開展打擊欺詐騙保行為的宣傳活動，并為群眾科普欺詐騙保的行為措施以及相應的懲罰后果，并倡導群眾積極曝光欺詐騙保的行為，并對此實施獎勵政策，為醫療提供安全良好的氛圍，讓法律法規的科普落實到我國的每一個地方;為了保護法益，在關于欺詐騙保行為方面需要嚴格把控它的量刑，針對騙取醫保基金這些問題，隨著違規者的愈發猖獗，可以專門制定出單獨刑法來預防犯罪，所以在今后的工作中，可以將更多精力放在完善法律體系上，為預防與打擊欺詐騙保行為提供武器。

四、結束語

希望國內保險業在擴大行業結構發展，真正成為強大力量的同時，能夠對公眾生活和生產過程提供更全面、更及時的保障，在社會主義市場經濟條件下，反保險欺詐是在保險業發展過程中一項重要工作，相信在我們的不懈追求下，我們必然可以得到勝利的最終光明，使我國成為一個擁有真正法治的健全國家。

【參考文獻】

[1]班文芳. 新時期強化我國反保險欺詐工作的反思[J]. 魅力中國 ， 2014 ， 000 （003） ：348-348

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[3]唐金成 ， 薛珂. 互聯網時代我國反保險欺詐工作研究[J]. 浙江金融 ， 2018 ， 000 （1） ：55-61.

[4] 孫菊，甘銀艷.合作治理視角下的醫療保險反欺詐機制： 國際經驗與啟示[J].中國衛生政策研究，2017（ 10） ： 28-34.