神經(jīng)康復新興康復治療方法研究

戚金宇

摘? 要? 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病通常和不同的功能障礙共同發(fā)生，主要的功能障礙表現(xiàn)在運動、感覺、語言、感覺功能、情感認知及吞咽、排泄、心肺等方面。神經(jīng)康復是對此類問題進行預防、評定和康復的有效方法。近幾年，神經(jīng)康復已經(jīng)加入到腦卒中以及各種康復治療之中，越來越多的疾病康復用到了神經(jīng)康復技術。因此，對神經(jīng)康復領域的研究是時下較為熱門的。本文就對神經(jīng)康復的發(fā)展以及新興的康復治療方法進行研究。

關鍵詞? 神經(jīng)康復? 新興技術? 發(fā)展

中圖分類號：R493? ?文獻標識：A? ? ?文章編號：1009-9328（2020）08-088-02

神經(jīng)康復適用于各種神經(jīng)損傷疾病，主要包括偏癱、脊髓損傷、腦卒中等。隨著現(xiàn)代生活過于便利，大眾體力活動急劇降低，這些疾病發(fā)率提高，并且他們已經(jīng)成為導致成年人致殘的主要原因之一[1]。由于這些疾病對患者的日常生活和工作往往造成一定影響，因此給社會和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔，此時就顯現(xiàn)出神經(jīng)類疾病的康復的重要性。神經(jīng)的可塑性是神經(jīng)康復前提，它是指神經(jīng)系統(tǒng)在形態(tài)結構與功能活動上具有可改變的能力，可以將其理解為神經(jīng)系統(tǒng)為適應內(nèi)外環(huán)境變化和刺激而做出的改變，良好的內(nèi)環(huán)境是神經(jīng)恢復與再生的重要一環(huán)。早期認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)并不能夠修復和再生，但是后來證明成年哺乳動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性較大，這為神經(jīng)損傷后的康復打下了良好基礎。研究表明[2-3]，神經(jīng)損傷后的早期運動訓練是通過血管舒張、收縮、生成、神經(jīng)營養(yǎng)因子和凋亡標記物的表達和肌肉激活控制使神經(jīng)再生的。

一、神經(jīng)可塑性機制

（一）突觸的重建與神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性

突觸重建的形式主要有兩種類型：長時程增強（LTP）和長時程抑制（LTD）。其中，LTP因為能夠同時去刺激相鄰兩個神經(jīng)元，在兩個神經(jīng)元信號傳輸過程中產(chǎn)生持久增強的現(xiàn)象，所以LTP與突觸重建康復關系較為密切。而海馬N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）是LTP的一種傳導介質(zhì)，有研究證實短暫糖氧剝奪能夠刺激NMDA對LTP強作用的影響，從使神經(jīng)突觸再生。

（二）神經(jīng)干細胞與神經(jīng)的可塑性

神經(jīng)干細胞可根據(jù)損傷情況進行分化，可分化為神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞等。不同的細胞發(fā)揮出不同的作用，它可進行自我更新。所以神經(jīng)干細胞是神經(jīng)損傷康復的重要細胞。而內(nèi)源性神經(jīng)干細胞不但可以避免很多外源性刺激，而且還擁有較好的修復能力，所以內(nèi)源性干細胞在細胞損傷的康復過程中起著重要作用。腦缺血后機體存在一定的自我修復能力，因此腦內(nèi)的增殖區(qū)細胞會發(fā)生一系列的增殖性反應，但增值區(qū)細胞數(shù)量有限，所以并不能滿足損傷后的修復需求。因此，在大腦發(fā)生神經(jīng)損傷后需要內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的增殖和遷移分化來對損傷進行修復[4]。

（三）神經(jīng)生長因子與神經(jīng)可塑性

神經(jīng)生長因子（NGF）它是一種可促進血管形成的營養(yǎng)因子，此外它還可以促進神經(jīng)再生，Caspase-3蛋白酶是位于哺乳動物細胞凋亡通路下游主要的死亡蛋白酶，而NGF可通過降低Caspase-3蛋白酶的活性抑制神經(jīng)元凋亡[5]，因此NGF對腦梗死大鼠具有神經(jīng)保護作用。

二、神經(jīng)康復的環(huán)境

因為神經(jīng)中樞的可塑性與內(nèi)外環(huán)境關系密切，所以神經(jīng)康復需要一個良好的內(nèi)外環(huán)境。有研究表明，豐富的內(nèi)環(huán)境可以增加神經(jīng)的可塑性[6]，使神經(jīng)干細胞的增殖增多[7]，誘導LTP[8]，使NGF的分泌增加，使大鼠的記憶和學習能力增強[9-10]，減輕抑郁狀態(tài)[11-12]，使其神經(jīng)功能得到提升。豐富的外界環(huán)境包含三個方面，即感覺刺激、運動刺激和社會交往刺激[13]。

1.感覺刺激。讓功能障礙者去感受不同的視覺、聽覺和觸覺的刺激，比如每天給患者看不同的書籍和視頻資料，讓患者聽不同類型的音樂和聲音，觸摸不同材質(zhì)、形狀的物品。

2.運動刺激。在患者進行運動訓練時治療師給神經(jīng)損傷患者安排不同的訓練方案，比如上肢的運動訓練中可以讓患者用患側手畫出不同的形狀，或是和健側手臂一起擺出不同的姿勢。在下肢的運動訓練時變化體位和運動形式，及時調(diào)整難度。

3.社會交往。鼓勵患者多與人進行交流，組織2—3個患者同時訓練，將訓練和社會交往穿插進行，同時教育患者家屬多陪患者說話交流。若語言交流有障礙，要鼓勵患者運用肢體、書寫等多種方式去表達和交流。

三、新興的康復治療方法

神經(jīng)康復的主要任務是讓患者在感覺、知覺、運動協(xié)調(diào)、情感認知和心理方面恢復正常。隨著神經(jīng)康復的發(fā)展，人們在以往的運動康復的基礎上又重新加入了新的神經(jīng)康復方法。

（一）經(jīng)顱重復磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）

1.經(jīng)顱重復磁刺激的原理

它是在經(jīng)顱磁刺激（TMS）的基礎上發(fā)展成連續(xù)的可調(diào)的刺激手段。TMS的原理是利用高強度脈沖電流通過線圈產(chǎn)生瞬時磁場，當磁場穿過頭皮、顱骨時能在腦組織中產(chǎn)生感應電流，起到調(diào)節(jié)和干預大腦功能的作用[14]。

2.經(jīng)顱重復磁刺激的作用

rTMS與神經(jīng)突觸可塑性關系密切，Ma等[15]發(fā)現(xiàn)采用1.14T強度的電磁場去干預海馬神經(jīng)元，可以使樹突和軸突產(chǎn)生更多的分支。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，12mT的電磁場對改善先天性結構異常的腦回路有幫助，并且對正常腦回路無負面影響[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)，13mT的電磁場雖不會產(chǎn)生動作電位，但是其可以使神經(jīng)元內(nèi)環(huán)境中釋放更多鈣離子，這些鈣離子可促進細胞再生，為突觸可塑性發(fā)生的過程提供基礎[17];Grehl等[18]研究發(fā)現(xiàn)使用最大強度為9.6mT的電磁場在激活小腦神經(jīng)元的基礎上還可以促進神經(jīng)可塑性的基因表達;而最近研究發(fā)現(xiàn)，5mT的電磁場在促進大鼠骨髓中間充質(zhì)干細胞中有分化功能的神經(jīng)元分化[19]。這些研究分別用了不同強度的電流，起到了不同的作用，因此需要針對不同問題選擇不同電流。

（二）經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）

1.顱直流電刺激的原理

tDCS的作用原理是通過改變NMDA受體的表達來誘發(fā)突觸的長時程表達作用，從而改善突觸的可塑性。它是一種非侵入性的，利用恒定、低強度直流電（1～2 mA）來調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動的無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術，它可以通過刺激電極依賴性的形式雙相調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元的興奮性[20]。

2.顱直流電刺激的作用

目前，tDCS在腦卒中、帕金森病、抑郁癥、慢性痛等疾病的治療中表現(xiàn)出了廣闊的臨床應用前景。研究表明[21] tDCS對腦卒中后的吞咽功能改善較、對認知能力和運動能力都具有較好的影響[22]。而汪潔[23]等人的研究發(fā)現(xiàn)tDCS刺激左側額顳或額顳頂后腦卒中后失語癥患者的癥狀改善明顯。

（三）運動想象療法

運動想象療法可以依靠感覺、運動、認知三者的聯(lián)合作用，形成“控制中心”，從而達到在大腦中模擬某個特定的動作。比如讓患者在坐著的時候想象自己在跑步，具體要想象出跑步時的手臂擺動、邁步等姿勢及肌肉發(fā)力等。目前可以解釋運動意念療法的理論基礎是心理神經(jīng)肌肉理論，該理論核心是人體在用意念想象運動時腦部產(chǎn)生活動的區(qū)域和試劑運動時時同一區(qū)域，只是想象過程中沒有發(fā)生肢體的實際運動，所以在想象運動過程中也可刺激腦部活動[24]。在以往的研究中，我們發(fā)現(xiàn)運動想象療法對患者的肢體活動改善、吞咽功能及一些日常生活能力的改善均有較好影響。但是運動想象療法要結合其他康復手段進行，運動想象可以作為神經(jīng)康復中的輔助技術，如果只是單純的運動想象而缺少實際運動的環(huán)節(jié)，則康復效果有限。

（四）超聲波療法

不同頻率和強度的超聲波所起到的治療效果也不同。超聲波的適用范圍廣泛，可用于外科手術、殺菌消毒、加強血液循環(huán)改善營養(yǎng)等。近些年發(fā)現(xiàn)低強度脈沖超聲波（Low intensity pulsed ultrasound， LIPUS）對外周神經(jīng)損傷引起的肌肉萎縮等癥狀具有較好的治療效果。實驗發(fā)現(xiàn)，低強度脈沖超聲波可以通過調(diào)控與細胞凋亡相關的蛋白表達來減緩大鼠失神經(jīng)支配的腓腸肌的萎縮速度。

四、結語

神經(jīng)康復近些年發(fā)展迅速，越來越多的患者開始重視神經(jīng)康復。在傳統(tǒng)康復的基礎上發(fā)現(xiàn)很多更為智能化的康復手段。而我們現(xiàn)在的康復手段的應用應該更加靈活，將不同手段結合使用，而且可以中西醫(yī)結合。中醫(yī)在康復中有自己獨特之道，中西醫(yī)結合可以優(yōu)勢互補建立更加完善的神經(jīng)康復體制。神經(jīng)康復應該和傳統(tǒng)運動康復一樣在康復過程中更早介入，為功能障礙患者日后回歸社會和家庭做好充足準備。

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