荷包成型術器械的臨床應用選擇

杜亞東 申翠美 段廣濤 劉丁文 柳立軍

摘要：荷包綁扎帶，可以安全有效替代臨床荷包縫合針法，避免吻合手術過程滑脫，利于消化道重建愈合。相比于一次性使用縫合針類產品，使用時減少縫合穿刺，光其對于微創手術具有明顯的臨床意義，是一種方便、安全、有效的解決方案，具有推廣使用價值。

關鍵詞：荷包成型術;荷包帶;荷包縫合線

荷包成型，作為消化道重建中端側吻合和端端吻合的吻合手術前序技術，吻合手術前的荷包成型質量，及與吻合器使用的匹配程度，對吻合手術的成功與否具有重要意義。良好的荷包成型，可以有效降低了手工吻合的并發癥，或者吻合口狹窄、吻合口瘺、吻合口出血等風險。故吻合方式的選擇、荷包成型質量、荷包成型技術、與吻合器的匹配，具有顯著臨床意義。

現在臨床中常用的荷包成型方法為縫合線法。為借助縫合針，多次穿刺擬吻合消化道殘端，故而將縫合線繞消化道殘端縫合一圈后，收緊縫合線，打死結，固定到吻合器抵釘座與中心桿的連接段，利用荷包線圈小于抵釘座外徑，實現消化道殘端不與抵釘座滑脫的目的。或有借助荷包成型鉗，將消化道殘端擠壓成荷包狀，縫合針分兩次穿過荷包成型器的上下針孔，減少多次穿刺過程，去除荷包成型鉗，依上法將縫合線打結固定到吻合器中心桿上。近些年，也出現綁扎帶成型技術，且應用到消化道的重建術中，原理簡單，類似于生活中的綁扎帶，又根據臨床需求，設計合理的產品，實現均勻綁扎，快速荷包成型，不傷及小血管，較好的預后，縮短患者住院時間。下面詳述兩種荷包成型術臨床應用注意。

一、縫合法荷包成型

縫合法荷包成型主要需要手術鉗、圓形縫合針、直行縫合針、縫合線等手術器械。除了考慮造口大小、開創視野，還需要考慮縫合部位，吻合方式的選擇、吻合器型號規格的選擇，關注點也應包括小血管、組織愈合、可能的并發癥、高概率的吻合口狹窄、吻合口痰等。故，縫合線法需要關注下述的臨床注意事項。

（一）消化道重建中縫線選擇

理想的縫線材料應能保持足夠的強度，抗張能力等于或略高于吻合手術過程所需要的張力，組織相容性好，無異物反應，無炎性反應，不利于細菌生長，無致癌性，組織損傷小，易于操作，打結牢固不滑脫，易于組織切口愈合[1]。

臨床中應用的縫合線種類眾多，可分為吸收性、不可吸收性縫線，按照材質可以分為天然材料和人工合成，按照編制方法，可分為單股和多股。對于吻合手術前的荷包縫合，不需要可吸收縫線，而且吻合手術過程對縫合線的張力要求高，一般的可吸收縫線不能滿足要求。一般采用非可吸收縫線。

各種材料的縫線均有多種型號，型號越小，表示縫線直徑越小，其所具有的抗張強度就越小。縫合組織越厚實或膠原含量越豐富，應用的縫線越粗。外科公認的原則是適應組織縫合需要選擇最小型號的縫線，以使縫合操作和縫線本身對組織的損傷降低至最低程度。荷包縫合手術可選取最細縫線為2-0號。連接強度≥10.8N，抗張強度≥14.1N。

（二）消化道重建中縫針選擇

臨床縫針的選擇原則以縫合組織時損傷最小為好，同時要兼顧縫針的強度、粗細、弧度、抗彎性和穩定性等。縫針按針尖形狀可分為圓針、角針和鏟針，應根據縫針所要穿過的組織特性來選擇，圓針常用于縫合容易穿過的組織，而角針或其他特殊縫針較多用于縫合堅韌的、難以穿過的組織。縫針按針體形狀分為直、彎兩種類型，由于彎針更適合在較小的空間內操作，故在手術中最為常用[2]。

（三）縫線針距的選擇

1980年上海第一醫學院中山醫院普外科蔡成機王承枯總結GF-1型管形消化道吻合器的實驗研究和臨床應用，指示荷包縫合對吻合手術的影響。指出注意事項：荷包縫線的置放殊為重要，縫針不宜過密使縫線難以收緊。當然亦不宜過稀。此外縫線宜貫穿管壁全層，并適當靠近切緣，以免在收緊縫線時發生過多切緣組織外翻嵌于待吻合兩層管壁之間，從而影響吻合和多余組織的切割[3]。其認為縫合穿刺過密，亦損傷擬吻合消化道的供養血管，不利于組織修復。

1989年中國人民解放軍171醫院汪永錄張培軍等總結GF_型管型消化道吻合器使用失敗的教訓，提示荷包縫合成型的意義。荷包縫線應穿透全層并在一個水平上，針距和邊距要適宜，結扎要緊密，如有部分管壁未能收攏，可在原荷包縫線外再環繞縫扎一周。切緣離荷包線以2mm為適度。結扎后如殘端參差不齊、組織臃腫應重新修剪[4]。首次提出荷包定型后的張力均衡，更貼合后序吻合器的使用。

2014年浙江溫州解放軍第118醫院，梅文杰李春偉張恩勇曾興業從1985年7月——2012年10月完成器械吻合和縫合消化道手術1450例（2723次）總結器械縫合消化道術后吻合口及縫合口瘺的防治經驗教訓，指示：置荷包線時針距和邊距要均勻使邊距為3mm，針距為5mm左右為最佳，中心桿頭置入荷包口后收緊荷包線時用力要均勻，并將組織攤平，兩側腸管軸線對準，以免吻合合口或縫合口局部組織重疊增厚或扭曲，而致釘合不全[5]。

（四）其他

在陳樹民李懷陽福建省泉州市國專醫院自1985年9月至1995年12月共應用管型消化道吻合器行消化道吻合216例的研究中，顯示臨床效果良好，并指示關于防消化道殘端滑脫的意義和思路[6]。并從荷包成型和吻合器的匹配角度，提出吻合器改良的建議。

2014年貴州省消化道重建專家總結多年臨床經驗，達成共識，分六個系列總結消化道重建術[7][8][9][10][11][12]。并提示消化道重建的基本原則、優化方案及臨床教訓。

二、綁扎法荷包成型

綁扎法荷包成型術，即將消化道殘端包裹吻合器抵釘座帽頭，荷包帶繞消化道殘端一圈，齒帶齒牙側通過齒腔，收緊帶，使消化道殘端成荷包狀固定在中心桿上。該方法，以綁扎帶的形式使用，無縫合針穿刺過程，無需考慮穿刺損傷，無需考慮縫線粗，則縫合針與縫合線連接針眼要大，帶來的組織損傷大的問題。故，荷包帶，需盡量選擇粗的形式，接觸面積大，便于增大摩擦，防止滑脫。因考慮到過大或過粗的形式，占用空間位置，將影響吻合器的使用，設計合適扎帶寬度。與縫合線抗張強度對應，根據臨床需求考慮斷裂力，應不小于18N，倒齒鎖緊性，應不小于12N。目前河北愛能生物科技股份有限公司，己獲得注冊批準，冀械注準20182080046。

此種方法，不改變荷包縫合線法利用抵釘座外徑遠大于線圈直徑的方式，防止吻合過程提拉包裹抵釘座端消化道殘端時的滑脫。將穿刺縫合法，改為突刺固定，減少供養血管損傷風險和出血程度，利于吻合術后愈合。荷包綁扎帶方法，收緊過程均勻用力，可以有效均衡消化道殘端各部位的張力。

綜上所述，此設計的荷包帶，從理論上和實踐中證明，可以安全有效替代臨床荷包縫合針法，避免吻合手術過程滑脫，利于消化道重建愈合。相比于一次性使用縫合針類產品，使用時減少縫合穿刺，尤其對于微創手術具有明顯的臨床意義，是一種方便、安全、有效的解決方案，具有推廣使用價值。

參考文獻：

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[2]馬榕，呂斌.普通外科縫合技術訓練與應用[J].中國實用外科雜志，2008，28（1）：33-37.

[3]蔡成機，王承棓.GF-1型管形消化道吻合器的實驗研究和臨床應用[J].上海醫學，1981，4（4）：10-13.

[4]汪永錄，張培軍.GF-1型管型消化道吻合器使用失敗的教訓[J].江西醫藥，1989，24（1）：18-20.

[5]梅文杰，李春偉，張恩勇等.器械縫合消化道術后吻合口及縫合口痞的防治[J].中國傷殘醫學，2014，22（9）：24-25.

[6]陳樹民，李懷陽.應用管型消化道吻合器的成敗經驗談[J].腫瘤防治研究，1998，25（4）：288-290.

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[8]孫誠誼，潘耀振.貴州省消化道重建專家共識（2014版）二、膽道重建技術[J].貴州醫藥，2016，40（1）：110-110.

[9]張汝一，張忠民，甄運寰.貴州省消化道重建專家共識（2014版）三、結直腸切除術后消化道重建技術[J].貴州醫藥，2016，40（1）：110-112.

[10]黃建釗，劉雋.貴州省消化道重建專家共識（2014版）四、胰腺重建技術陰·貴州醫藥，2016，40（3）：334-334.

[11]張忠民，黃進堂，王少勇.貴州省消化道重建專家共識（2014版）五、胃切除術后消化道重建技術_張忠民[J].貴州醫藥，2016，40（4）：447-449.

[12]秦建國，陳旭.貴州省消化道重建專家共識（2014版）六、小腸重建技術[J].貴州醫藥，2016，40（5）：559-560.

（通訊作者：柳立軍）