老年慢性病共病患者基于社區家庭醫生制的健康賦權干預

郭熙，賈會英，張立明，葛秀芬，曲茹虹，董海靜

慢性病共病(Multiple Chronic Conditions，MCCs)是目前我國老年人普遍存在的疾病現象。據統計，65歲以上的老年人MCCs發病率達70%[1]，且發病率隨年齡的增長而急劇上升，顯著降低老年人的健康水平，增加了再入院率及潛在的社會、經濟負擔，甚至增加了死亡風險，已成為醫療衛生工作的嚴重威脅和挑戰[2-3]。研究發現，MCCs最常見于并存2～3種慢性病(37.8%)的患者，共病模式多來自高血壓、糖尿病、冠心病及骨關節病[4-5]。健康賦權干預可提高患者對自身健康的意識和疾病自我管理認知，為患者提供針對性的健康教育、健康咨詢及以患者為中心診療模式的服務，使患者達到自我教育、自我管理、自主決策和幫助并賦予他人疾病管理能力的結果[6]。本研究基于社區家庭醫生制為48例老年MCCs患者實施健康賦權干預，取得較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2018年6～12月便利選取青島市某社區衛生中心參與社區家庭醫生制,并存高血壓、糖尿病、冠心病及骨關節病中2種以上的老年患者為研究對象。納入標準：①轄區內常住居民(居住半年以上)；②年齡≥60歲；③簽約社區家庭醫生；④具有一定的溝通能力；⑤知情同意參與本研究。共納入100例患者，采用隨機數字表分為研究組和對照組各50例。兩組患者健康管理的終止緣由為死亡、遷出、失訪、不配合等，均記錄日期。研究組失訪2例；對照組失訪2例，身體不適退出1例，轉出1例，最終研究組48例和對照組46例完成本研究，兩組一般資料比較見表1。

1.2干預方法

對照組接受常規的社區家庭醫生制健康管理，按《國家基本公共衛生服務規范(第3版)》[7]對患者進行疾病篩查、健康體檢等，根據患者的主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。健康檔案根據復診情況及時更新、補充相應記錄內容。研究組在對照組的基礎上實施健康賦權干預，具體如下。

1.2.1成立干預小組 包括社區全科醫生1名，負責持續性監測患者疾病狀況，并評價干預效果；社區護士及老年人健康管理員各1名，負責評估并實施干預措施；社區老年護理方向的研究生2名，負責收集研究資料。醫護人員均具有20年以上的社區工作經驗。

1.2.2制定與實施干預方案

在查閱資料和前期研究基礎上[7-10]，依據賦權理論[11-12]制定干預方案，該干預周期為16周，具體干預時間可在計劃周次范圍內根據患者的實際情況而調整。干預策略包括以下5個步驟。

1.2.2.1激發患者覺醒 醫護人員以伙伴關系取代權威關系，通過傾聽-對話的方式引起患者批判性思考，以使患者察覺自我管理問題，并意識到自己有權利/能力執行自我管理行為。醫護人員主動傾聽患者患MCCs期間的生活體驗，例如“同時或相繼被診斷患有2種以上的慢性病后，您的生活發生了什么變化？”“最近3個月內，您的住院經歷與體驗”等。另外，詢問患者現存的疾病癥狀，使患者察覺自己的行為決定健康結果，讓其意識到疾病自我管理行為是生活的一部分，以引導患者積極參與到健康賦權干預中。該干預于第1～2周進行，每周1次，每次60 min。

1.2.2.2評估問題根源 在患者對MCCs自我管理形成良好的認知后，根據患者的個人基本信息(既往史、家族史等)、健康體檢(一般健康檢查、生活方式、健康狀況及疾病用藥情況、健康評價)等，干預小組通過問答的交流方式深入探討阻礙患者執行自我照顧行為的根源。此時，干預小組需充分考慮患者的個人因素(如對MCCs的認知不足、沒有信心、情感因素、外在環境改變等)、人際關系因素(與醫護人員的溝通、家人的支持等)、社會環境因素(社交場合、費用等)，深入討論影響患者自我管理行為執行問題的根源，制定符合患者要求的目標計劃。開放性話題如“您是否滿意并能夠完全理解目前醫護人員對您疾病的管理策略？”“您是否質疑目前聯合用藥情況？”“為綜合控制病情，您采取過哪些方法？效果如何？”等。該干預于第3周實施，干預1次，時間60 min。

1.2.2.3目標設定 除將MCCs的相關生理、生化指標控制一定范圍內外，干預小組將管理MCCs的決策權力轉移，促使患者主動表達自己對健康的期望，并引導患者根據自己的實際情況主動參與決策制定，同時協助患者進行目標時序的設定，并促進其調整計劃以融入生活，如合并關節炎的患者，與醫護人員協調制定機體功能康復的強度和進程。為增進患者自信心，為其設定短期、中期、長期目標，目標評價于第5、7、11周進行。此外，干預小組需向患者說明不同目標對疾病控制的影響及完成自我管理計劃對目標控制的重要性，并協助患者及時調整目標，使目標可見，以正向引導患者。該干預于第4周進行，干預1次，時長30～45 min。

1.2.2.4自我照顧計劃的發展 針對存在特殊情況(慢性病患病種類、數量、存在殘疾等)、身心及社會層面和其他醫療衛生服務記錄(轉診、會診等)的患者，為其制定個性化的自我照顧計劃，包括充實患者能力、他人賦權兩個層面。在提高患者能力方面，為減少患者獲得疾病自我管理知識差異，干預小組根據患者的文化水平、生活自理能力、認知功能及情感狀態等，針對性地采用面對面賦權教育、播放音像資料、提供健康管理指導手冊、開展公眾咨詢活動、電話咨詢等多種方式實施強化策略，依據患者的實際情況提供必要的支持。在他人賦權方面，促進患有相同疾病的患者相互激勵，分享應對疾病的策略，如舉行高血壓-糖尿病俱樂部，分享疾病自我管理經驗。該階段于短期、中期及長期目標評價后進行，即在第5、7、11周進行，共3次，每次60 min。

1.2.2.5評價目標達成情況 干預小組與患者共同評價計劃的執行效果、意義及價值，使患者思考自己的行為與預期目標之間的差異，若目標或行為計劃達成，給予患者正向肯定，并鼓勵其分享達成后的感受，以增加患者的自我效能，同時向下一個目標跟進；若目標或行為計劃未達成，應探究原因，支持患者再次調整計劃。該干預于第16周完成，干預1次，時間60 min。

1.3評價方法 ①賦能水平。采用李璇等[13]漢化的慢性病患者賦能量表(Long-term Condition Empowerment Scale，LTCES)，包括自主決策(8個條目)、自我管理(11個條目)、自我認知(6個條目)、生活態度(9個條目)、賦能他人(7個條目)、知識獲取(3個條目)6個維度共44個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，得分越高說明賦能水平越高。其Cronbach′s α系數0.950，分半信度0.930，各維度Cronbach′s α系數0.694～0.877，重測信度0.921，內容效度(CVI)0.950。②慢性病管理效果。干預結束時，根據家庭醫生制管理要求[7]，統計兩組服藥依從情況：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥、頻次或數量不足，“不服藥”為醫生開了處方，但患者未使用此藥。同時統計兩組慢性病控制情況：“控制良好”即慢性病控制在目標范圍內者，“建議復查”即慢性病控制有異常者，“建議轉診”即連續2次出現疾病控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重者。③生活質量。選用SF-36健康調查量表(The MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36)[14]，從生理機能(10個條目)、生理職能(4個條目)、軀體疼痛(2個條目)、一般健康狀況(5個條目)、精力(4個條目)、社會功能(2個條目)、情感職能(3個條目)、精神健康(5個條目)8個維度及1個健康變化條目(本研究未納入該條目)。按照規范的計分及換算方法計算各維度及總均分最終分，范圍為0～100分，得分越高說明生活質量越高。

1.4統計學方法 應用Epidata3.0軟件雙人錄入數據，采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后賦能水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后賦能水平比較 分，

2.2兩組干預后慢性病管理效果比較 見表3。

表3 兩組干預后慢性病管理效果比較 例

2.3兩組干預前后生活質量比較 見表4。

表4 兩組干預前后生活質量比較 分，

3 討論

3.1健康賦權干預有利于提高老年MCCs患者賦能水平 表2顯示，干預后研究組LTCES總分及各維度評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明基于社區家庭醫生制的健康賦權干預有利于提高老年MCCs患者的賦能水平。老年MCCs疾病復雜，傳統的MCCs管理方法多以醫護人員為主導，專注于對特定疾病的治療，已不能滿足MCCs患者的綜合需求。

Liddy等[15]倡導醫護人員MCCs應以患者為中心，應用認知策略對患者現存的問題重構、優先排序，制定個體化護理服務計劃。本研究研究組對患者實施基于社區家庭醫生制的健康賦權干預，通過與患者協商或相互作用建立平等的醫患關系，引導患者對自身疾病積極表述，并主動與醫護人員共同討論存在的健康問題以采取應對措施[16]，增強其疾病管理的自信心和能力，最終激發患者內在潛能，提高其對MCCs的自我管理、自我決策、健康目標制定和自我效能的能力。

3.2健康賦權干預有利于提高老年MCCs患者慢性病管理效果 表3顯示，干預后研究組服藥依從情況及慢性病管理情況顯著優于對照組(P<0.05,P<0.01)，表明基于社區家庭醫生制的健康賦權干預有利于提高老年MCCs患者慢性病管理效果。WHO表示，良好的初級預防和健康促進可使全球疾病負擔減少70%，而社區醫護工作者是可信賴的健康信息資源，且有能力對人們的健康產生正面的影響[17]。因此，本研究基于社區家庭醫生制的健康賦權干預充分發揮了社區衛生資源，保證MCCs綜合護理的持續推進。同時，本研究以MCCs為視角納入患者的個人需求，并鼓勵患者參與疾病管理決策和規劃過程，使患者掌握必要的疾病知識和自我管理意識，有效改善患者的臨床指標，提升患者的臨床綜合療效。

3.3健康賦權干預有利于提高老年MCCs患者生活質量 表4顯示，除生理職能外，干預后研究組SF-36總均分及各維度評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明基于社區家庭醫生制的健康賦權干預有利于提高老年MCCs患者的生活質量。因長期、持續的藥物治療，老年MCCs患者常表現出身體虛弱、疲憊等，易產生緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，在一定程度上影響著患者的生活質量。本研究基于社區家庭醫生制的健康賦權干預可提高老年MCCs患者對病情的掌握和理解程度，促進其主動采取正確的行為以促進/維持機體功能處于最佳狀態，同時可在一定程度上緩解和疏導患者的負性情緒，最終改善患者的生活質量。但該干預措施改善生理職能維度的效果不顯著，可能因為老年MCCs患者年齡大、機體功能低下、疾病復雜，嚴重弱化了其生理機能；另外，該干預時長為16周，可有效減少疾病對其正常的生理活動影響，但不足以提高患者的生理機能，今后有待于進一步研究。

4 小結

基于社區家庭醫生制為老年MCCs患者實施健康賦權干預有利于提高患者的賦能水平、慢性病管理效果及其生活質量。但本研究樣本量較小，干預項目包含的內容較多，尚未形成統一的干預框架，可能對干預的效果造成一定影響。后期有待于基于循證醫學制定社區老年MCCs患者健康賦權干預框架，并擴大樣本量，進行多中心隨機對照研究探討干預方案的有效性。