示指頂壓法在危重患者留置鼻腸管中的應用

祝紅娟,劉微,遲云飛,曾登芬,孔媛媛,宋園園,康雪

ICU患者病情危重，常伴有意識障礙等無法經口進食，容易出現脫水、胃潴留、營養不良等現象[1]，營養支持治療是危重癥患者綜合治療中的重要策略。鼻腸管已在重癥患者腸內營養中廣泛應用，尤其是在顱腦損傷患者中應用較胃管有明顯優勢[2]。目前置管手段多樣，主要分為可視化及盲插置管。可視化置管包括內鏡下置管，X線定位、磁導航輔助、超聲引導下置管等，置管成功率較高，但常需要特殊的儀器設備輔助和專業人員操作，因而不能作為鼻腸管置管的常規手段用于所有重癥患者[2-4]。盲插鼻腸管法包括注氣法、注水法、間歇推進法、四點聽診法、腹部按摩法、電針低頻刺激等[3-6]，鑒于其操作簡單、無創的優勢已被越來越多在臨床應用，但受患者疾病、年齡、體位等因素的影響，每種方法的適應人群不盡相同。本研究在臨床實踐中嘗試采用示指頂壓的盲插鼻腸管手法置入鼻腸管，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年2月至2019年10月我科112例行鼻腸管置入的危重患者為研究對象。納入標準：符合鼻腸管置入適應證；年齡≥18周歲，患者及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準：嚴重胃腸道損傷。按照置管時間順序分為對照組60例和觀察組52例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1置管方法 兩組均由工作5年以上、經過專科培訓的護士操作。對照組按照常規方法置管：①置管前評估。充分評估患者意識狀態、配合程度，在生命體征穩定下操作。對清醒患者做好置管前宣教，告知置管過程中可能出現的不適及配合事項，嗆咳或嘔吐癥狀明顯的患者，床頭抬高30～45°，置管前2 h避免進食；昏迷患者盡量安置右側臥位，向家屬講解置管的重要性和置管過程、注意事項等。置管前30 min遵醫囑靜脈輸入甲氧氯普胺10 mg。②置管。測量置管長度，為患者發際-劍突-肚臍-一側肋緣的長度，一般目標長度為100～110 cm，根據患者體型的差異和具體測量長度適當調整，最終使鼻腸管尖端位于空腸；順時針扭動導絲與管腔接口，妥善固定。以持筆的方式將拇指和示指捏住導管置入50 cm，抽取胃液確定在胃內，繼續以此手法緩慢送管，每次向內進入1～2 cm，遇到阻力或患者嗆咳癥狀明顯時，暫停送入，緩解后再次送管，直至達到預測長度。③導管尖端位置判斷。以X線尖端定位為金標準。置管過程中，采用四點聽診法進行初步判斷，每向內置入10 cm，按順序聽診劍突下、左肋下、臍上一橫指、右肋下4個部位氣流聲，每聽診1個部位用注射器向導管內快速注氣10 mL，注氣后需將氣體完全回抽，直到抽出氣體量不足10 mL為止。當聽診不清時，排盡胃內容物及氣體，保持胃內為排空狀態；置管過程中密切觀察患者的反應及生命體征。初步判斷成功后行X線攝片，當導管尖端通過幽門到達空腸時確定置管成功。觀察組對置管手法進行改良，采用示指頂壓法。即操作護士將導管送人胃內后改換手法，將導管盤成圓形，尾端固定在左手，右手在距離鼻尖5 cm處將導管彎曲成半圓形，以右手示指持續、均勻給予鼻腸管25～30 cmH2O的壓力(按壓力度為觸及鼻尖的感覺)，此時示指無需給予管道向內的壓力，只需頂住管道以對抗向外滑動的阻力，管道向內的速度與頻率取決于患者的呼吸節律和頻率，管道自動沿著胃體底部緩慢進入胃腸道，患者每吸氣1次，管道約進入1 cm，當手指觸感阻力突然增大時，應為到達幽門口，此時右手手指力度不變，繼續緩慢向內送管，直至達到測量長度，尖端進入空腸，此過程不受患者自主呼吸或呼吸機輔助呼吸的影響。置管前評估及導管尖端位置判斷同對照組。

1.2.2評價方法 統計兩組鼻腸管留置成功率(一次置管成功率、二次置管成功率)、置管時間、置管反應、并發癥等指標。依據X線定位判斷導管尖端通過幽門則為置管成功。置管時間以鼻腸管進入鼻腔開始至操作者初步判斷置管成功為止，如二次置管，則累計計算。置管反應指患者在置管過程中出現強烈的嗆咳、打噴嚏、煩躁等反應。并發癥為患者出現惡心、嘔吐、反流、誤吸、黏膜出血、胃穿孔及其他危及生命的情況。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組置管成功率及置管時間比較 見表2。

表2 兩組置管成功率及置管時間比較

2.2兩組并發癥發生率比較 對照組發生7例(惡心5例，嘔吐2例)，觀察組發生4例(惡心4例)，兩組比較，χ2=0.497，P=0.481。

3 討論

3.1示指頂壓法可有效提高盲插鼻腸管成功率 腸內營養可促進重癥患者的免疫系統及胃腸功能恢復，改善患者的營養狀況，所以給予危重患者早期腸內營養至關重要，既能滿足患者營養需求,還可有效降低感染發生率，縮短住院時間，降低病死率[7-8]。可視化鼻腸管置入置管成功率較高，王春艷等[9]報道超聲引導下的置管成功率可達95.1%，但受到場地和設備的限制。ICU危重癥患者不宜搬動，因而改良置管方法提高患者盲插鼻腸管成功率是臨床亟待解決的問題[10]。任衛紅等[11]研究發現，從導絲連接器端注入20 mL生理鹽水或溫開水激活內腔的水活性潤滑劑，可更容易地移出導絲，提高置管成功率至89.3%。本研究觀察組采用示指頂壓法置管，一次置管成功率顯著高于對照組(P<0.05)。其原理為：患者吸氣時膈肌下降，對食管及胃底產生輕度牽拉，形成位移，帶動管腔向胃腸道移動；手指頂壓時，持續給予鼻腸管一個作用力，使管腔在吸氣時順著食管胃底的移動進入胃內并向下入十二指腸；示指頂壓鼻腸管能夠防止管腔在呼氣時食管收縮向外滑出，最終使其沿著胃體底部通過幽門進入腸腔，進而提高了鼻腸管置管的成功率。但本研究觀察組中也有4例一次置管未成功，經改為超聲引導后3例二次置管成功。因此，在未來研究中，應注意觀察和分析識別困難置管患者，對這類患者不宜采取盲插置管，需執行可視化操作，以提高置管成功率并減輕患者的痛苦。

3.2示指頂壓置管法可縮短置管時間，減輕并發癥發生率 ICU危重患者機體內環境改變，多存在嚴重腹脹、腹瀉等胃腸功能障礙，無法耐受常規的注氣法和注水法，也不能長時間堅持配合置管操作，因此，縮短置管操作時間可提高患者依從性，減少并發癥發生概率。本研究結果顯示，觀察組置管時間顯著短于對照組(P<0.01)。分析原因可能為，對照組常規置管法中，主動送管對咽部刺激強，導致患者嗆咳明顯，置管過程中可能有多次停頓以使患者耐受并配合，從而延長了置管過程。觀察組示指頂壓法置管中，鼻腸管隨吸氣自動帶入胃腸道，管腔能夠比較自然地通過咽部，對咽部刺激小，患者置管過程中較少出現嗆咳現象，置管過程順利，因而操作時間明顯縮短。兩組置管并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組并發癥患者例數少于對照組，說明示指頂壓法置管操作具有安全可行性。且觀察組置管時間(23.15±5.74)min短于張沛[12]報道的“子彈頭”鼻腸管盲插法 (30.1±8.5)min和任衛紅等[11]報道的床邊置管時間 (25.80±6.36)min。示指頂壓法通過患者的呼吸運動將導管緩慢帶入，送管力度均勻，可減輕送管時刺激，減輕患者惡心等不良反應，患者容易配合，且可不受體位和人工氣道的影響。

綜上所述，示指頂壓法置入鼻腸管操作簡單，可縮短置管時間，提高置管成功率。本研究也存在不足，研究對象均為ICU患者，今后可擴大研究范圍，進一步探究其他科別患者的適用性。