貝伐單抗聯合小梁切除術與全視網膜光凝術治療新生血管性青光眼療效對比研究*

張 璐,于敬妮

西安市第四醫院眼科(西安710004)

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)多是因眼后節缺氧或局部性的眼前節缺氧，使虹膜異常血管增生而導致的，與視網膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等因素有關，患者多表現為眼痛、畏光等癥狀[1]。NVG會導致患者眼壓持續升高及角膜水腫，嚴重影響了對原發病的檢查和治療，并且眼部的炎癥充血狀態也會增加手術失敗的風險性，故常在術前給予貝伐單抗等抗血管內皮生長因子藥物治療，可降低眼內壓，促進手術的順利進行[2]。目前常采用小梁切除術及全視網膜光凝術(Panretinal photocoagulation，PRP)治療NVG，小梁切除術可改變房水屏障，通過釋放房水起到降低眼壓的作用；PRP可造成血管內栓塞，引起血管壁收縮，減少血管滲漏[3]。本研究通過對比貝伐單抗聯合小梁切除術與貝伐單抗聯合PRP治療NVG的臨床療效，為NVG的治療提供理論依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 經我院倫理委員會審核通過，選取2017年7月至2019年7月在我院眼科治療的NVG患者94例，采用簡單抽樣法將其分為對照組和觀察組，每組47例。對照組中男27例，女20例；年齡46～81歲，平均(61.27±7.15)歲；NVG分期[4]：Ⅱ期33例、Ⅲ期14例；眼壓42～62 mmHg，平均(50.12±4.86)mmHg；青光眼47眼。觀察組中男28例，女19例；年齡45～83歲，平均(62.73±7.22)歲；NVG分期：Ⅱ期31例、Ⅲ期16例；眼壓40～63 mmHg，平均(50.34±4.91)mmHg；青光眼47眼。兩組患者上述資料對比無統計學差異(P>0.05)。病例納入標準：①符合《中華眼科學》[5]關于新生血管性青光眼的診斷標準；②患者知情同意且簽署同意書；③經眼底熒光素血管造影發現視網膜或虹膜存在明顯新生血管；④單獨注射貝伐單抗治療效果不理想者。排除標準：①嚴重心肝腎功能異常者；②既往有青光眼手術史者；③存在小梁切除術及PRP術治療禁忌證者；④嚴重糖尿病患者；⑤晶體混濁或玻璃體積血嚴重患者；⑥嚴重凝血功能異常者；⑦玻璃體受損患者。

2 治療方法 ①觀察組球內注射貝伐單抗后給予小梁切除術治療，應用開瞼器開瞼，取無菌針頭，抽取貝伐單抗眼用注射液(批號S20120069)，更換藥品專屬注射針頭，于角膜后緣3.5～4 mm處進針，對準眼球中心，深度為6～8 mm，注射完成后將針頭拔出，用棉簽按壓注射部位30～60 s，密閉鞏膜進針點，同時行房水穿刺，抽取房水以降低眼壓，于注射貝伐單抗一周后，虹膜面新生血管消退后行小梁切除術治療，局部浸潤麻醉，弧形剪開球結膜，虹膜表面止血后作以角膜緣為基底的3 mm×4 mm的虹膜瓣，應用粘彈劑保護周圍結膜及角膜，用乳酸鈉林格注射液(國藥準字H12021182)沖洗球結膜囊及瓣下鞏膜面，于角膜緣行前房穿刺，釋放房水以降低眼壓，然后切除鞏膜瓣下的小梁組織1 mm×2 mm，并行虹膜根切除術，縫合球結膜，于前房注射乳酸鈉林格注射液，在球結膜瓣處無滲液后結束手術。②對照組于注射貝伐單抗后給予PRP術治療，貝伐單抗注射方法與觀察組相同，于眼壓下降且角膜透明后行PRP術治療，分3～4次完成，每次間隔7 d，周邊及中周部光斑大小為200～300 μm，能量為150～250 mW，后極部光斑大小為5～15 μm，能量為100～150 mW，曝光時間為0.1～0.15 s，總光凝點為1200～1800個。

3 觀察指標 ①療效：于術后2個月根據患者臨床癥狀及眼壓改善情況判斷治療療效[6]，分為顯效、有效、無效。患者眼痛、畏光等臨床癥狀完全消失，眼壓穩定，新生血管消失，術后無需服用抗青光眼藥物為顯效；患者眼痛、畏光等癥狀得到明顯改善，眼壓基本穩定，新生血管明顯減少，仍需服用少量抗青光眼藥物為有效；患者眼痛、畏光等癥狀無改善或加重，眼壓不穩，新生血管未減少或增多，術后仍需服用大量抗青光眼藥物為無效。②比較兩組術前及術后15 d、1個月眼壓、神經纖維層厚度、視野缺損值：使用非接觸式眼壓計測量患者眼壓，應用光學相干斷層掃描測量繞視盤中心3.45 mm直徑的視網膜神經纖維層厚度及視野缺損情況。③視力恢復情況：應用國際標準視力表檢測患者術前及術后1個月的視力[7]。提高為視力術后1個月較術前提升2行及以上；不變為視力變化1行內；減退為視力術后1個月較術前下降2行及以上。④比較兩組手術前后視網膜靜脈循環時間及虹膜新生血管消退時間：應用熒光血管造影檢測患者視網膜靜脈循環時間，應用裂隙燈顯微鏡觀察患者虹膜新生血管消退情況。⑤術后并發癥：比較兩組角膜水腫、前房積血、前房纖維滲出、晶狀體渾濁加重等并發癥發生情況。

結 果

1 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例(%)]

2 兩組手術前后眼壓、神經纖維層厚度、視野缺損值比較 兩組術后15 d、1個月的眼壓均低于術前，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組術后15 d、1個月的神經纖維層厚度均大于術前，且觀察組大于對照組(P<0.05)；兩組術后15 d、1個月的視野缺損值均小于術前，且觀察組小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后眼壓、神經纖維層厚度、視野缺損值比較

3 兩組視力改善情況比較 觀察組視力提高率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組視力改善情況比較[例(%)]

4 兩組手術前后視網膜靜脈循環時間及虹膜新生血管消退時間比較 兩組術后1個月視網膜靜脈循環時間均短于術前，且觀察組短于對照組(P<0.05)；術后1個月觀察組虹膜新生血管消退時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后視網膜靜脈循環時間及虹膜新生血管消退時間比較

5 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

NVG患者多眼壓過高，常伴有角膜水腫、虹膜新生血管、不同程度的房角內粘連等癥狀。有報道指出，NVG的形成會導致患者視力下降，具有較強的破壞性和較高的致盲率[8]。Kabesha 等[9]研究發現，對NVG患者給予貝伐單抗聯合小梁切除術治療，可提高視力，降低致盲的危險性。在術前給予貝伐單抗治療，可減少虹膜和前房角的新生血管，降低術中出血量，促進手術的進行，小梁切除術是在角膜緣建立一條房水引流通道，將房水引流至球結膜下間隙，以起到降低眼壓的作用，可延緩視網膜病變程度，進而可保護視功能，提高視力[10]。本研究中，觀察組治療總有效率、視力提高率高于對照組，虹膜新生血管消退時間短于對照組，說明應用貝伐單抗聯合小梁切除術治療NVG有效率高，可提高患者視力，縮短虹膜新生血管消退時間。Wang等[11]對NVG患者給予貝伐單抗及小梁切除術聯合治療，證實了該治療方式可有效改善患者視力，與本研究結果相同。

NVG主要是因視網膜缺血后損傷的血管壁釋放血管內皮生長因子(VEGF)，使視網膜、虹膜和房角新生血管形成，導致周邊虹膜和小梁網組織粘連，引起眼壓升高[12]。目前臨床上常采用抗VEGF治療NVG，但有研究發現，單純應用抗VEGF治療NVG有效率低，部分患者的眼壓在新生血管消退后并沒有得到有效控制，故需要進一步進行手術治療[13]。相關報道指出，對NVG患者給予貝伐單抗聯合小梁切除術治療，可有效降低患者血壓[14]。本研究發現觀察組術后15 d、1個月的眼壓均低于對照組，對NVG患者給予貝伐單抗聯合小梁切除術治療，降眼壓效果較好，這主要是因為在注射貝伐單抗后給予小梁切除術治療，可抑制成纖維細胞增殖，促進濾過泡的形成，促進房水釋放，進而可降低眼壓。

NVG的發生與缺血性視網膜靜脈阻塞、增生型糖尿病視網膜病等原發病有關，虹膜和房角的新生血管持續增生，跨越前房角，會阻礙房水排出，使房角關閉，抑制視網膜血液循環，使視網膜靜脈阻塞，加重視網膜缺氧程度[15-16]。注射貝伐單抗可降低眼壓，給予小梁切除術治療可促進房水釋放，有效抑制新生血管生成，改善視網膜血液循環，減輕視網膜缺氧嚴重程度，進而可改善視網膜功能[17]。本研究中，觀察組術后1個月的視網膜靜脈循環時間短于對照組，神經纖維層厚度大于對照組，視野缺損值小于對照組，說明應用貝伐單抗聯合小梁切除術治療，可促進視網膜血液循環，改善視網膜功能。另外，本研究發現，給予貝伐單抗聯合小梁切除術治療的觀察組并發癥發生率低于給予貝伐單抗聯合PRP治療的對照組，說明應用貝伐單抗聯合小梁切除術治療，可降低患者角膜水腫等并發癥發生率，與吳超瓊等[18]研究結果相同，這主要是因為貝伐單抗聯合小梁切除術治療可釋放房水，降低眼壓，且鞏膜板層覆蓋引流口，可防止房水過多流出，可在一定程度上減少術后低眼壓的出現，進而可降低術后并發癥的發生率[19]。

綜上所述，相比于貝伐單抗聯合PRP治療，應用貝伐單抗聯合小梁切除術治療NVG有效率高，可提高患者視力、降低眼壓、改善視網膜功能、減少并發癥的發生。