胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后關(guān)系探討*

楊 鵬,龐芳寧△,白 檳,趙青川,蔣金泉

1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院(西安 710100);2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(西安 710032)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)是治愈胃癌患者的主要手段。胃癌擴(kuò)散途徑之一是淋巴轉(zhuǎn)移，部分患者確診或手術(shù)時就發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后差，腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響胃癌預(yù)后的危險因素[1-2]。因此淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的重要步驟。目前已有眾多研究證實(shí)胃癌根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目與患者的預(yù)后相關(guān)，然而在術(shù)中具體清掃多少枚淋巴結(jié)對預(yù)后較好是一個值得探討的課題。本文主要討論不同腫瘤大小、T分期、腫瘤部位、TNM分期中胃癌患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目與其預(yù)后的關(guān)系。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析2008年10月7日至2012年9月28日期間經(jīng)病理診斷為胃癌的患者2678例，經(jīng)篩選，共選取1443例作為研究對象，其中男性1117例，女性326例，年齡25～97歲，中位年齡57.90歲，清掃淋巴結(jié)數(shù)為15～77枚，清掃總數(shù)36904枚，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)25.54枚。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②手術(shù)方式為胃癌根治術(shù)；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除早期癌及未行胃癌根治術(shù)病例；②排除清除淋巴結(jié)數(shù)小于15枚患者；③排除合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；④排除資料不完整或失訪患者。本研究中所有患者術(shù)前均簽署了知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2 研究方法 所有患者均行胃癌根治性手術(shù)，淋巴結(jié)揀獲方法：手術(shù)醫(yī)生分揀切除組織淋巴結(jié)并標(biāo)記，病理醫(yī)生二次篩選標(biāo)本遺漏的淋巴結(jié)。所有揀獲淋巴結(jié)由2名病理科醫(yī)生確認(rèn)并進(jìn)行診斷分析。根據(jù)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)將患者分為四組：第1組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)15～20枚，第2組21～25枚，第3組26～30枚，第4組>30枚。根據(jù)腫瘤大小分為≤5 cm組，>5 cm組。按照胃癌浸潤程度分為T1、T2、T3、T4期。根據(jù)腫瘤部位分為胃底賁門、胃體、胃竇幽門及胃角部。按照腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。以清掃淋巴結(jié)數(shù)目為影響因素，分析淋巴結(jié)清掃數(shù)目與不同分組生存期之間的關(guān)系。

3 預(yù)后指標(biāo) 通過定期門診復(fù)查，電話、微信隨訪收集患者生存時間，以患者生命終點(diǎn)及5年生存時間為隨訪期。以生存總月數(shù)表示生存期。

結(jié) 果

1 胃癌患者總體淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系 見表1。研究總計納入患者1443例，平均生存期(37.95±22.41)月。四組間平均生存期比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。總體上，本研究當(dāng)胃癌根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥15個時，清掃淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后無明顯關(guān)系，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，并不能增加患者生存期。

表1 胃癌淋巴結(jié)清掃個數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

2 胃癌大小及淋巴結(jié)清掃數(shù)目和預(yù)后的關(guān)系 見表2。本研究中胃癌≤5 cm的患者共計868例，>5 cm的胃癌患者共計575例。在腫瘤≤5 cm的患者組內(nèi)，清掃淋巴結(jié)數(shù)與患者生存期比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。清掃淋巴結(jié)在26～30枚間的患者平均生存期約(45.89±19.46)月，其生存期大于清掃淋巴結(jié)數(shù)目大于30枚的平均生存期(39.47±22.13)月，在該組患者中，清掃淋巴結(jié)>30枚未見有明顯生存期獲益。在胃癌>5 cm腫瘤組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 胃癌腫瘤大小及淋巴結(jié)清掃個數(shù)和預(yù)后的關(guān)系

3 胃癌T分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)目和預(yù)后的關(guān)系 見表3。按照腫瘤浸潤深度將胃癌分4期。T1代表胃癌侵犯黏膜及黏膜下層；T2代表胃癌侵犯固有肌層；T3代表胃癌已穿透漿膜下層，但未侵犯臟腹膜及鄰近結(jié)構(gòu)；T4代表胃癌侵犯臟層腹膜及鄰近組織。其中，T1組157例，T2組203例，T3組,727例，T4組356例。隨著腫瘤浸潤深度(T分期)增加，胃癌患者的平均生存期明顯縮短，但同一T分期組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。當(dāng)淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥15個時，隨淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多，平均生存期無明顯延長。

表3 胃癌T分期及淋巴結(jié)清掃個數(shù)和預(yù)后的關(guān)系

4 胃癌部位及淋巴結(jié)清掃數(shù)目和預(yù)后的關(guān)系 見表4。根據(jù)不同解剖亞區(qū)將胃癌分為胃底賁門、胃體、胃竇幽門及胃角部，其中胃底賁門部腫瘤368例，胃體部腫瘤488例，胃竇及幽門部腫瘤496例，胃角部腫瘤91例。當(dāng)清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥15枚時，胃底賁門、胃竇幽門及胃角部腫瘤平均生存期與淋巴結(jié)清掃數(shù)目之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；然而，胃體部淋巴結(jié)清掃數(shù)在21～25枚之間平均生存期優(yōu)于其他組(P<0.05)，當(dāng)清掃淋巴結(jié)數(shù)目>30枚時，平均生存期小于清掃淋巴結(jié)數(shù)目在15～30枚之間的患者。

表4 胃癌部位及淋巴結(jié)清掃個數(shù)和預(yù)后的關(guān)系

5 胃癌不同TNM分期及淋巴結(jié)清數(shù)目和預(yù)后的關(guān)系 見表5。按照TNM分期分為4期，其中，Ⅰ期237例，Ⅱ期402例，Ⅲ期770例，Ⅳ期34例。Ⅲ期胃癌患者人數(shù)占總例數(shù)的比例最高，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期同組內(nèi)患者平均生存期與淋巴結(jié)清掃數(shù)之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。在同一TNM分期中，清掃淋巴結(jié)數(shù)≥15枚時，四組患者的生存期比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。在TNM分期Ⅰ-Ⅳ期，在清掃同一淋巴結(jié)數(shù)區(qū)間，患者的平均生存期逐漸減少。

表5 胃癌TNM分期及淋巴結(jié)清掃個數(shù)和預(yù)后的關(guān)系

討 論

胃癌患者的病死率和發(fā)病率均居于全球惡性腫瘤第2位，對人們的健康有嚴(yán)重的威脅[3]。提高胃癌患者的治療效果是亟待需要解決的課題。中國胃癌的發(fā)病率伴隨我國人口老齡化加劇而增加[4]。青年胃癌患者在臨床病理、性別比例以及預(yù)后的特征方面均與中老年患者不同，惡性度高、預(yù)后差，可以作為獨(dú)特的臨床群體。研究青年人的胃癌病因、高危因素具有很重要意義[5]。本研究中，共納入研究的1443例胃癌患者中，其中男性1117例，女性326例，年齡從25～97歲，包含青年人和高齡患者。我國的胃癌診斷和治療狀況仍不樂觀。與韓國和日本相比，早期的診斷率低，是造成胃癌的病死率較高主要原因[6]。目前胃癌分期普遍應(yīng)用美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)的 TNM(Tumor node metastasis)系統(tǒng)進(jìn)行分期[7]。胃癌患者術(shù)后生存期受多種因素的影響，腫瘤的分化程度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度、腫瘤的TNM分期是影響胃癌病人預(yù)后獨(dú)立的影響因素[8]。本文通過分析不同腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤T分期、TNM分期中胃癌淋巴結(jié)清掃情況，探討胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃個數(shù)與其預(yù)后的關(guān)系，為胃癌患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)提供臨床參考依據(jù)。

影響胃癌預(yù)后的因素較多，淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的主要內(nèi)容，淋巴結(jié)清掃數(shù)目是決定腫瘤分期及預(yù)測腫瘤患者預(yù)后的重要指標(biāo)。中國臨床腫瘤學(xué)會1997版胃癌治療指南提出胃癌個體淋巴結(jié)檢出應(yīng)在15枚以上，本次研究選取胃癌根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)≥15個的患者作為研究對象，將淋巴結(jié)清掃數(shù)分成15～20枚、21～25枚、26～30枚及大于30枚四組，探討清掃淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系。有文獻(xiàn)報道，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)與患者預(yù)后仍有爭議[9]。胃癌腫瘤的直徑、組織病理類型及浸潤的深度是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后的影響因素[10]。胃癌第10、11組淋巴結(jié)是其轉(zhuǎn)移第二站的淋巴結(jié)，日本《胃癌處理規(guī)約》中指出D2淋巴結(jié)清除術(shù)要徹底清掃第10、11組的淋巴結(jié)[11]。有研究表明，近端胃癌切除術(shù)中行胃裸區(qū)的淋巴結(jié)清掃，可以提高胃癌治愈性切除率，還可進(jìn)一步改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量[12]。本研究中行胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)目≥15個時，清掃淋巴結(jié)的數(shù)目與預(yù)后無明顯關(guān)系；增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，并不能增加患者生存期。

有研究報道，腫瘤大小亦是影響胃癌預(yù)后獨(dú)立因素，可作為胃癌術(shù)后輔助化療依據(jù)[13]。本研究中以腫瘤大小5 cm為界分為兩組，研究淋巴結(jié)清掃數(shù)與生存期的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≤5 cm，清掃26～30枚淋巴結(jié)可提高患者生存期，而清掃超過30枚淋巴結(jié)，未見生存期明顯延長，患者并未獲益。淋巴結(jié)清掃越多，手術(shù)時間也越長，帶來的手術(shù)并發(fā)癥也越多。在腫瘤直徑>5 cm這組數(shù)據(jù)中組內(nèi)比較，未見淋巴結(jié)清掃數(shù)與預(yù)后有明顯關(guān)系。而5 cm以上腫瘤組，生存期明顯少于5 cm以下組。這是因?yàn)椋[瘤越大，生長時間越長，侵潤胃壁越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍也越廣，分期越晚，惡性程度越高，預(yù)后也越差。其生存期并未隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)量增加而延長。

依據(jù)胃癌腫瘤的浸潤深度[14]，將1443例患者分為T1、T2、T3及T4共四組。T分期中四組患者數(shù)據(jù)顯示，隨著腫瘤浸潤深度的增加，胃癌患者的平均生存期明顯縮短；但在同一T分期組，當(dāng)清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥15枚時，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后之間無統(tǒng)計學(xué)差異。即當(dāng)清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥15枚時，不會隨著清掃淋巴結(jié)數(shù)目增多，平均生存期有明顯延長。

胃體部腫瘤淋巴結(jié)清掃數(shù)在20～25枚時，生存期較其他組長，其余分組胃底賁門、胃竇幽門及胃角等不同部位胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后無明顯相關(guān)性。胃周淋巴引流范圍不同，不同部位胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布存在差異，但本研究未顯示淋巴結(jié)清掃數(shù)目與各組間預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)差異，因此，臨床中手術(shù)部位并不能作為術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目的參考依據(jù)，應(yīng)綜合考慮患者腫瘤部位、大小、浸潤程度等選擇淋巴結(jié)清掃范圍，不需盲目追求淋巴結(jié)數(shù)量。

TNM分期是決定胃癌治療方案的重要參考依據(jù)。隨著腫瘤TNM分期的升級，胃癌患者生存期明顯縮短，同一分期中，清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥15枚時未見與預(yù)后有明顯關(guān)系。TNM分期系統(tǒng)包含了腫瘤浸潤程度、淋巴轉(zhuǎn)移及器官轉(zhuǎn)移內(nèi)容，是患者治療及預(yù)后的重要影響因素。因此，淋巴結(jié)清掃數(shù)目對患者生存期的影響不是唯一因素。另外，研究表明胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是最常見的術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移部位，一般單純性腹膜轉(zhuǎn)移患者約占9%[15]。目前手術(shù)依然是治療胃癌的主要方法。近年來，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療胃癌顯現(xiàn)出價廉、有效、低毒等特點(diǎn)，治療優(yōu)勢明顯[16]。總體上，進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后受到TNM分期、腫瘤分化程度等多重因素影響[17]。總體上，本研究當(dāng)胃癌根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥15個時，清掃淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后無明顯關(guān)系。其中，腫瘤≤5 cm，清掃26～30枚淋巴結(jié)可提高患者生存期。胃體部淋巴結(jié)清掃數(shù)目在21～25個之間平均生存期優(yōu)于其他腫瘤部位組。然而，從腫瘤大小、T分期、腫瘤部位及TNM分期研究結(jié)果顯示，清掃超過30枚淋巴結(jié)時增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，并不能增加患者的生存期。

綜上所述，胃癌淋巴結(jié)清掃是手術(shù)根治的必要步驟，具體淋巴結(jié)清掃數(shù)目仍需進(jìn)一步的大宗病例及多中心研究證實(shí)，不同類型的胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)個體化，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者胃癌部位、大小、分期選擇淋巴結(jié)清掃范圍。