彈性引導條聯合視頻喉鏡在全麻剖宮產中的應用*

朱芳蕓，張霞婧，朱明霞，馮 燕，邵勇平

西安市第四醫院麻醉科(西安710004)

剖宮產大多為椎管內麻醉，但合并有凝血功能異常和椎管內麻醉禁忌證的產婦需全麻下行剖宮產手術，但與椎管內麻醉相比，全麻圍術期管理更難[1-2]，不僅要考慮孕婦氣管插管困難和誤吸的風險，還要考慮麻醉藥物對胎兒的影響[3]。產科麻醉難點是病理生理改變：如體重增加和胸壁增厚，胸壁順應性下降，耗氧量增加和功能殘氣量減少,孕激素水平提高導致體內液體大量潴留，尤其鼻腔、咽喉部和氣道黏膜水腫造成氣管插管困難[4-6],增大的子宮壓迫胃，使胃內壓增高，更易發生胃內容物返流，引起誤吸，這些因素將增加產婦氣管插管搶救的困難性和緊迫性[7]。全麻剖宮產相關的麻醉主要并發癥為氣管插管失敗[8]。彈性引導條可以和喉罩、視頻喉鏡一樣快速處理困難氣道[9]，但在產科全麻臨床使用不多。本研究旨在探究彈性引導條聯合視頻喉鏡在剖宮產全麻氣管插管中的應用，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 經西安市第四醫院倫理委員會批準，術前和患者或家屬簽署知情同意書。選取本院2018年1月至2019年1月需全麻行剖宮產單胎孕婦，隨機數字法分為兩組：對照組視頻喉鏡插管，試驗組彈性引導條聯合視頻喉鏡插管。彈性引導條直徑5 mm，聚乙烯塑料制成，前端可塑成J型具有一定的柔韌性，可引導插管。氣管插管由同一名高年資主治麻醉醫生操作。病例納入標準：ASA分級I-Ⅱ級，身高155～165 cm，體重60～75 kg,年齡22～35歲，孕周37～40周，視頻喉鏡插管成功。排除標準：視頻喉鏡插管失敗，需用其它插管工具者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法

2.1 麻醉誘導：產婦術前禁飲食8 h，入室右髖部墊高20～30°，開放外周靜脈并輸乳酸林格氏液10 ml/kg,常規監護心電圖(ECG)、無創動脈血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。消毒鋪巾后，麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.5 mg/kg,氣管插管成功即刻手術開始，連接麻醉機行機械通氣，調整呼吸參數使PETCO2在35～45 mmHg，胎兒娩出后靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，術中瑞芬太尼和丙泊酚維持使腦電雙頻譜指數(BIS)在40～60。術中血壓低于基礎血壓的20%，靜注麻黃堿5～10 mg；心率低于50次/min，靜注阿托品0.2～0.5 mg，維持血流動力學穩定。

2.2 氣管插管：對照組視頻喉鏡；試驗組彈性引導條聯合視頻喉鏡，引導條前端彎曲成“J”型，涂利多卡因乳膏潤滑，插管者左手保持視頻喉鏡位置，右手將引導條插入聲門1～2 cm,并保持引導條，助手將氣管導管從引導條末端套入，并將氣管導管插入聲門，調節深度，推出引導條和視頻喉鏡，導管氣囊充氣、固定、連接麻醉機。在試驗組，若遇困難氣道，插管者將引導條前端沿會厭下方正中線方向輕柔試探插入聲門，末端套入氣管導管，將氣管導管滑入聲門，若遇阻力大，則輕柔旋轉，一般都可順利插入聲門內，綜合判斷插管是否成功。術前10 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，待患者清醒，自主呼吸、咳嗽和咽喉反射恢復，即吸痰并拔除氣管導管，待生命體征平穩后送回病房。

3 觀察指標 ①記錄兩組患者一次插管成功例數、插管時間(從面罩通氣結束到連接麻醉機)和插管次數超過2次或需借助其它插管工具插管成功者的例數。②監測T0(麻醉誘導前)、T1(麻醉誘導插管即刻)、T2(插管后1 min)、T3(插管后2 min)時的MAP、HR、SpO2。③根據Cormack Lehane分級標準：Ⅰ級，聲門完全顯露，可見前后聯合；Ⅱ級，聲門部分顯露，僅見聲門后聯合；Ⅲ級，僅見會厭尖端或會厭，但不能見會厭；Ⅳ級，聲門及會厭均不能顯露[10]，分析兩組聲門暴露分級情況。④記錄氣管插管不良反應：嘴唇、口咽軟組織損傷、術后咽喉疼痛、聲音嘶啞。⑤觀察兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分。

結 果

1 兩組患者插管前后MAP、HR、SpO2比較 組內比較：與T0比較，兩組患者在T1、T2、T3時間MAP升高和HR增快(P<0.05)；與T1比較，兩組在T2、T3時間MAP下降和HR減慢(P<0.05)。組間比較，與對照組比較，在T1、T2時間點，試驗組MAP升高幅度不大，HR增快也相對緩慢(P<0.05)；兩組各時間SpO2都維持于99%以上，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時段血流動力學參數比較

2 兩組患者氣管插管情況比較 與對照組比較，試驗組插管時間明顯減少，而首次插管成功例數明顯增加(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氣管插管情況比較

3 兩組患者聲門暴露情況比較 兩組氣管插管聲門暴露情況分級Ⅰ-Ⅳ級比較無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者聲門暴露情況比較[例(%)]

4 兩組患者氣管插管不良反應情況比較 試驗組嘴唇、口咽軟組織損傷和術后咽喉疼痛的發生率低于對照組(P<0.05)，而聲音嘶啞的發生率與對照組比較無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者插管不良反應情況[例(%)]

5 兩組新生兒Apgar評分比較 與對照組比較，試驗組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分都高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組新生兒出生后Apgar評分比較(分)

討 論

剖宮產全麻說明情況緊急，只有選擇最合適的藥物和麻醉技術才能保證母體和胎兒的生命安全。產科全麻的難點是對氣道的控制，而孕婦妊娠期的生理改變給產科全麻管理帶來極大的挑戰，尤其呼吸和消化系統，增大的舌體和咽喉部的水腫增加了產婦困難氣道的發生率，增大的子宮使胃和膈肌上移更易誘發誤吸和降低肺功能，因此要求麻醉醫師在全麻誘導過程中盡快盡早完成氣管插管，縮短誘導插管時間，避免發生誤吸[11]。

產科全麻關乎母嬰兩者的生命安全，麻醉要求即安全簡捷，又要滿足手術需要。瑞芬太尼代謝快，劑量0.5～2.0 μg/kg對胎兒呼吸系統抑制作用小[12-15]。丙泊酚短效鎮靜睡眠藥，低劑量2 mg/kg不會對胎兒產生任何影響[13]。起效快，通過胎盤率低的肌肉松弛藥物羅庫溴銨對新生兒抑制作用更弱[2]。由此本研究選擇瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.5 mg/kg。麻醉誘導至胎兒娩出時間小于10 min可不考慮全麻藥物對胎兒的影響[16]。因此消毒鋪巾后，開始誘導，氣管插管成功即刻手術開始，這不僅縮短胎兒娩出前的麻醉藥物使用時間，而且降低了藥物對胎兒的影響。

本研究試驗組采用引導條聯合視頻喉鏡進行氣管插管，與對照組比較，試驗組MAP變化幅度不大和HR增快偏小，插管時間明顯縮短，首次插管成功例數明顯增加，術后不良反應少。兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分都明顯高于對照組。兩組患者氣管插管聲門暴露情況比較無統計學意義。說明引導條聯合視頻喉鏡插管比單純使用視頻喉鏡插管首次插管成功率明顯提高，不良反應減少，插管時間縮短。

綜上所述，彈性引導條聯合視頻喉鏡應用于剖宮產全麻的氣管插管，明顯降低了困難氣道的發生，提高了首次氣管插管成功率，縮短了插管時間，同時不良反應也減少，為進一步提高母嬰麻醉安全提供了一定的醫療保障。