基于秩和比法的G省皮膚病專科聯盟機構服務能力綜合評價

安寧波 林金雄 柯洋 廖英 蔡茂強 史春雨 周宋玲

（1.南方醫科大學皮膚病醫院，廣東 廣州 510091；2.南方醫科大學公共衛生學院，廣東 廣州 510515；3.中山大學南方學院，廣東 廣州 510970）

國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中明確提出“開展醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）建設，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，逐步實現醫療質量同質化管理”。專科聯盟作為醫聯體的重要組織模式之一，適用于由一家專科技術能力較強的醫療機構牽頭、協同其他醫療機構相同專科的醫聯體組織［1］。該模式既能夠克服不同醫療機構隸屬關系的體制限制，又能夠很好地加強機構間的聯合協作機制，在各地構建醫聯體實踐中被廣泛采用推廣。因機構級別、功能定位、醫療設備器械配置檔次和醫務人員專業水平等條件限制，聯盟成員機構整體水平參差不齊，在有針對性地開展聯盟醫療同質化措施之前，首先需要對聯盟成員的基本情況進行調研，根據不同服務能力的聯盟機構進行精準指導和協作，加快提升專科聯盟成員整體診療能力［2-3］。本文探討秩和比法在專科聯盟機構服務能力評價中的應用，了解G省皮膚病專科聯盟機構服務能力的基本狀況，為專科聯盟機構服務能力的評價提供科學合理的方法，也有助于相關部門制定針對性政策。

一、資料與方法

（一）研究對象

G省皮膚病專科聯盟成員單位共有45家，全部列為調查對象。本次調查共45家皮膚病醫療機構參與，收回40 份，有效問卷為40 份，回收有效率為88.9%。專科聯盟成員用代碼DH1-DH40表示。

（二）研究方法

首先通過問卷調查，收集G省皮膚病專科成員的基線數據，其次運用秩和比法（RSR）對G省皮膚病專科聯盟成員進行分類評價，最后根據分類評價結果，有針對性的提出G省皮膚病專科聯盟建設的有效對策。

秩和比法（Rank-sumratio，RSR）是一種非參數綜合評價方法，由我國統計學家田鳳調于1988年提出。該法的優點是能將數據轉換為秩次矩陣，再計算RSR值，最終得出評價結果，被廣泛應用于衛生領域［4-8］。其基本步驟是：確定高優指標和低優指標；編秩；計算秩和比（RSR）；計算概率單位（Probit）；計算回歸方程；分檔排序；檢驗分檔結果是否合理［9］。

以國家衛生健康統計信息網絡直報系統統計指標為基礎，結合文獻研究［10-12］，遴選評價指標：X1（機構等級）、X2（開設床位數）、X3（年出院人次）、X4（開設皮膚病床位數）、X5（皮膚病診療科目數）、X6（皮膚病診療設備種類）、X7（醫生數）、X8（護士數）、X9（年門診量）。本研究納入評價指標，均為高優指標。

（三）統計學方法

數據的統計分析在SPSS25.0和Excel2016中進行，其中回歸分析、K-S正態性檢驗、方差齊性檢驗在SPSS中完成，RSR排秩與計算在Excel2016中完成。

二、結果

（一）基本情況

調查結果顯示，90%的調查對象為皮膚病專科醫院（中心、站、所）；87.5%的調查對象未進行評等級。77.5%的調查對象開設床位數小于100張，且有17家開設床位數為0，有65%的醫療機構年出院數小于1000人次。97.5%的調查對象開設皮膚病（含性病、美容，下同）床位數小于100張，95%以上的調查對象開設了皮膚科和性病科，60%開設了醫學美容科，32.5%開設了中醫皮膚科，22.5%開設了皮膚外科。

（二）G省皮膚病專科聯盟成員RSR分布

G 省皮膚病專科聯盟成員RSR 分布如表1 所示，其中DH40 醫院綜合實力最強，DH17 醫院綜合實力最差。對RSR 值進行K-S 正態性檢驗，結果顯示RSR 值成正態性（Z=0.128，P=0.098）。對Probit值和RSR值進行回歸建模，其中Probit值作為自變量，RSR值作為因變量，模型結果為Y=-0.4297+0.1861X，R2adj=0.9686，F=1204.8536，P＜0.001，模型具有統計學意義。將Probit 值代入回歸模型得到RSR 值的預測值RSR′，對RSR′值進行K-S 正態性檢驗，結果顯示RSR′值符合正態性（Z=0.037，P=0.200）。

表1 G省皮膚病專科聯盟成員RSR分布

續表1

（三）G省皮膚病專科聯盟成員RSR分檔結果

根據田鳳調教授的分檔原則［13］，本研究將G省皮膚病專科聯盟成員分成三檔次，其中A類（綜合實力相對較差）有6家，B類（綜合實力相對中等）有家27家，C類（綜合實力相對較好）有7家（表2）。對分檔結果進行方差分析，結果顯示：方差齊性檢驗P=0.306，方差檢驗F=55.273，P＜0.001，LSD法兩兩比較P＜0.001（A類＜B類＜C類），三個檔次存在統計學差異，分檔結果合理。

表2 G省皮膚病專科聯盟成員分檔結果

（四）G省皮膚病專科聯盟建設需求分析

對G省皮膚病專科聯盟成員進行專科聯盟建設需求調查，總體上而已，定期開展講座、培訓需求最高（90.00%）；專科聯盟間轉診與定期派員進修學習需求相同（82.50%）；遠程協助診療需求最低（57.50%）。從不同類別的角度看，A 類需求最高的是“遠程協助診療”“定期開展講座、培訓”“定期派員進修學習”（66.66%），B 類需求最高的是“專科聯盟間轉診”“定期開展講座、培訓”（92.59%），C類需求最高的是“定期開展講座、培訓”（100.00%）。

表3 G省皮膚病專科聯盟建設需求

三、討論與建議

（一）以醫療質量控制標準為核心，推動專科聯盟機構診療能力提升

排除設備因素后，醫療技術人員的水平由于個人能力、經驗等因素一定會存在差異，很難實現理論意義上的醫療活動同質化和醫療質量同質化，但可以醫療質量控制標準為核心，推動聯盟機構診療能力的提升。對此，應以醫療同質化作為皮膚病專科聯盟建設的核心，制定統一的醫療質量管理標準、雙向轉診標準、疾病的診療規范等同質化措施，并進一步建立統一的醫療信息標準，借助臨床路徑等質量管理工具，對醫療質量全過程實施動態控制與管理。我們運用RSR法對40家皮膚病專科聯盟成員進行分類分析，針對不同類別聯盟機構的基礎條件，由牽頭醫院制定個性化的聯盟協作策略。

（二）提升醫務人員專業技術水平

醫務人員的專業技術能力是專科聯盟醫療質量同質化的關鍵因素，根據RSR綜合實力排名與各指標的Spearman相關分析結果顯示醫務人員（X8、X7）與聯盟機構基礎綜合實力密切相關（r=0.783，r=0.660）。同時，本次調查結果發現不同類別的聯盟機構對培訓和進修的需求均最高（見表3）。對此，牽頭機構可通過互聯網+慕課、定期舉辦疑難大會診等多種培訓方式和接收特定技術項目進修等多重途徑來提升聯盟成員機構醫務人員專業技術能力。針對不同類別的聯盟成員機構，應采取不同協助策略。具體而言，A 類機構基礎薄弱，應側重基礎性培訓和進修項目，定期開展講座、培訓、定期派員進修學習應同時開展；而B類具備一定的診療規模應側重遠程協助診療和專項培訓相結合；C類成員應圍繞特定技術項目開展講座和培訓，以及加強遠程診療協助（見表3）。

（三）打造多軌道轉診平臺

專科聯盟成員根據機構的功能定位和國家分級診療制度，基層成員單位主要承擔常見病多發病的診治任務，牽頭機構主要承擔疑難重癥診治任務。專科聯盟成員對向上轉診需求較高，尤其是具備一定診療規模和能力的機構（見表2、3），規范、便捷、高效的雙向轉診機制能夠充分的發揮聯盟成員各自的優勢。因此，牽頭機構一是要充分利用互聯網+醫療的新技術，實現區域轉診、上下轉診互通，從而實現基層聯盟醫務人員、患者、牽頭單位醫務人員多軌道轉診對接；二是要聯合制定統一的轉診標準，建立同質化的聯盟成員間的轉診機制。

（四）加強基層聯盟成員醫療設備硬件投入

皮膚病疾病種類繁多，治療手段多樣化，臨床診治對專用設備要求較高，加之醫療質量同質化也有賴于治療設備的同質化。根據RSR與各指標的Spearman相關分析可知，開設皮膚病床位數（X4）、皮膚病診療設備種類（X6）相關系數較高（r=0.686，r=0.684）。因此，建議當地政府和聯盟機構應加強專科設備投入，豐富專科診療手段，提高醫療設備的同質化水平，促進專科聯盟整體診療水平提升。

（五）推進皮膚病遠程醫療平臺建設

近年來，隨著互聯網+技術不斷革新，醫療機構間的遠程診療協助越來越便捷，遠程診療的及時性和實用性得到了長足發展，基層醫療機構對遠程協助診療需求的迫切性也愈發凸顯（見表3）。對此，G 省皮膚病專科聯盟牽頭單位計劃綜合區域人口和聯盟成員基礎條件等因素，遴選若干家聯盟成員搭建遠程病理診斷中心。根據本次調查結果分析，基礎條件較好的C類7家聯盟適宜合作建設遠程病理診斷中心（見表1、2）。專科聯盟牽頭單位應發揮自身的專家資源，充分利用現代互聯網信息技術，建立覆蓋各級各類皮膚病醫療機構遠程診療協助平臺，實現跨地域、分層次的遠程會診、遠程病理診斷、疑難病例討論、手術指導、遠程教育等遠程診療和教育服務［14］。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突