PDCA 循環在教學查房質量管理中的應用★

李巧芬，吳仕賢，楊翠娟，魏子淳，李 蕊

（曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655000）

教學查房通過對典型病例的系統回顧和分析，詳細地講解疾病，是臨床與教學的結合，是對課堂教學的補充和延伸，更是提高臨床教學中實習生臨床專業能力和帶教教師教學水平的重要途徑[1]；教學查房是臨床實踐教學中重要和有效的帶教方法，是培養醫學生臨床思維，將醫學理論與臨床實踐有機結合的重要途徑，可以使醫學生受到良好的醫德醫風熏陶，養成嚴謹科學的作風，培養臨床思維和獨立思考的能力[2]。教學查房既是臨床教師必備的教學基本功，也是臨床教學的有效手段。

1 教學查房質量的影響因素（P）

近年來，醫院接收的實習院校、實習專業及實習生人數逐年增加，實踐教學和理論教學任務不斷加重，按照實習教學環節質量標準中“要定期安排教學查房”的要求，對臨床教師的教學查房能力和水平提出了更具體的要求。對照醫學院校的教學查房規范及評分標準，對影響教學查房質量的因素進行全面分析，應用魚骨圖表達，如圖1 所示。影響教學查房效果的主要因素體現在組織與管理、主查教師、參加學生三方面。

圖1

1.1 組織與管理方面 在進行教學查房前需要進行周密的組織，包括教學查房計劃的制訂，主查教師的選擇、參加學生的準備、查房病例的安排、教學設施設備的保障等，任何一個環節都會影響教學查房的正常運行。因此，教學查房的組織與管理是保障教學查房質量的前提和條件，準備工作必須規范化、程序化。

1.2 主查教師方面

1.2.1 教師對教學查房的教學效果認識不足 教師對教學查房在臨床實踐教學中的教學效果認識不足，尤其帶教教師臨床工作繁忙，準備不夠充分，教學查房存在走過場的現象。更不能將基本理論、基本知識和基本技能結合在教學查房的教學過程中。

1.2.2 教師對教學查房手段重視不夠 授課教師在教學查房時多以灌輸式為主，與學生互動少，教學方法、教學手段單一，經?！皾M堂灌”，使得教學查房變成小講座，缺乏教學吸引力，降低學生的積極性，影響教學查房的效果。

1.2.3 教師對教學查房規范和流程不清 教學查房具有規范的流程和環節，每一個流程和環節又有具體的教學質量要求和標準[3]，但部分授課教師沒有參加培訓，未學習教學查房相關知識，甚至不遵照教學查房流程，隨意性大，教學效果大打折扣。

1.3 學生參與教學查房積極性不高 由于實習生來自不同院校，有不同的基礎及學習狀態，加上環境轉換和來自就業考研、專升本的壓力，有的實習生積極性、主動性差，甚至不準時參加教學查房，影響教學查房計劃的實施。

為進一步確定要因，根據目前影響醫院教學查房效果的主要因素，按影響程度排序，利用柏拉圖管理工具進行數據分析，如圖2 所示。

圖2

按照柏拉圖可以看出，影響臨床實踐教學查房質量的決定性因素是學生的興趣和學習態度、帶教教師教學經驗、教學查房計劃、教學查房評價、查房規范五項，這五項在所有影響因素中的占比為82.6%，因此，本研究從問題要因出發，確定六方面的具體措施。

2 教學查房質量持續改進具體措施（D）

2.1 制訂學年教學查房計劃 根據實習大綱安排授課教師及查房課題，以每月組織兩次教學查房為標準，制定學年度教學查房計劃表并下發全院各教研室及教研組[4]。將實習生分為20 人左右的教學組，每組設組長、副組長各1 人，負責協助班主任進行學生之間和學生與教師之間的溝通、聯系與協調。

2.2 細化教學查房組織管理流程 各教研室按照年度教學查房計劃，實習生班主任在教學查房前周的周五，將教學查房通知發放到各授課教師，經授課教師再次確認授課時間、地點及內容等信息后，通知各實習教學組長、主查學生及其他學生。通過主查教師及查房學生的雙重告知，教師做好查房病例、教案、課件等準備，指定的主查學生主動與主查教師溝通聯系，做好病例相關知識的準備，確保教學查房前各項準備工作就緒。

2.3 組織教學查房培訓 依據教學查房規范，對教學查房的目的、定義及教學查房的基本原則、實施流程做了詳細的要求及說明，對教學查房的2 個階段、3 個環節等做了強調和解析，分批次對承擔教學查房授課任務的教師進行系統培訓，強化和規范教學查房的環節、流程。

2.4 開展教學查房比賽 在醫院每年組織的教學比賽中，除了持續開展的普通話教學比賽，增加教學查房比賽和全英文教學比賽。各教研室認真組織選拔賽，以賽促訓，充分調動教學積極性，年輕教師脫穎而出，全體任課教師觀摩了教學查房的多場決賽，達到進一步規范教學查房的目的。

2.5 改進教學查房評價方法 學生是教學查房中的主體，學生對教學的感受在教學效果中尤為重要。在醫院原用的對教學查房實行單一的滿意度評價的基礎上，參考教學查房評價表制定《教學查房查檢表》，由督導專家及職能部門進行評價使用，形成職能部門、督導專家、學生的多維度評價[5]。

2.6 加強教學查房質量檢查 根據教學查房計劃，指定專人全程參加各教研組的教學查房，規范教學查房記錄，對教學查房中的教學紀律、教學組織、教學安排、教學秩序等質量進行檢查和測評，收集整理及統計分析學生對教學查房的意見建議并及時反饋教研室、教研組乃至主查教師，跟蹤整改效果。

3 教學查房效果確認指標（C）

經過六個月的對策實施改進，參照北京中醫藥大學第三附屬醫院教學查房活動情況調查問卷[6]，制定醫院教學查房活動情況調查問卷。調查對象為6個本、?？圃盒５?15 人，其中護理專業70 人，臨床專業45 人。有效問卷115 份，回收率100%，有效率100%。

3.1 教學查房安排方面 有56.52%的實習生了解近期的教學查房安排；82.61%的學生能在查房前至少兩天獲得教學查房所涉及的典型病例通知；參加過10 次以上教學查房學生占51.30%；參加過（6 ～10）次教學查房學生占38.26%。

3.2 教學查房前準備方面 對教學查房感興趣的學生占到87.82%；能夠在每次教學查房前做準備的學生有6.96%；84.35%的學生能有所準備；只有8.7%的學生完全不做準備；75.65%的學生能在教學查房時參與到討論階段中。

3.3 教學查房流程的規范化方面 5.22%的學生認為非常規范，68.70%的學生認為比較規范；教學查房平均時間不到30 分鐘的占5.22%，（30 ～60）分鐘的占60%，60 分鐘以上的占34.78%；教師查體示范指導時，81.74%的學生認為教師能夠讓學生進行體檢操作并及時糾正；對于教學查房流程，有9.57%的學生認為教師完全能按流程查房，89.56%的學生認為只有部分教師能做到按流程查房。

3.4 主查教師教學能力方面 有82.62%的學生認為帶教教師在教學查房活動中能充分準備，態度認真，情緒飽滿，儀表莊重，穿著得體，體現良好的醫療作風；在指導學生閱讀相關書籍、文獻、參考資料方面，24.35%的學生認為教師完全能做到，51.3%的學生認為大部分教師能做到，22.61%的學生認為少部分教師能做到；在患者配合方面，59.13%的教師能讓患者非常配合，只有2.61%的患者不太配合。

3.5 教學查房的整體滿意度 對于教學查房活動的整體滿意度，實習生總體滿意度從改進前的61.34%提升到88.78%，收到預期效果，達到改進目的。

4 教學查房質量持續改進（A）

教學查房能力的培養，教學水平的提高，需要長期的多方面的艱苦付出與努力。

4.1 邀請專家現場示范 根據問卷調查的數據分析，教學查房的流程培訓需持之以恒、常抓不懈。邀請教學經驗與臨床經驗豐富的教師現場示范，對教學手段和教學技巧等進行系統指導，強化規范化教學查房流程[7]。

4.2 再次組織院內教學查房比賽 “以賽代訓”為目的，以教研組為單位，擴大參與面，各科室承擔教學查房任務的教師必須完成一次完整的示范性教學查房，職能部門及督導專家檢查督促落實。

4.3 質量管理實行綜合評價 改變教學查房的評價模式，由原來采取滿意度調查的單一評價法改為使用綜合性調查問卷的多維度評價法，增強評價的信度、效度，及時收集整理評價結果，反饋到教研室、教研組及授課教師，不斷改進授課質量，使評價結果真正起到對教學的促進作用。