體感游戲對帕金森病患者認知、步態的影響

夏 敏，江一靜, 鄭得忠，王輝興，詹增土，林志誠

(1.福建中醫藥大學附屬康復醫院 神經康復一科，福建 福州 350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003)

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種中老年常見的神經系統退行性病變，其中步態障礙如行走緩慢、肢體僵硬, 隨著病情進展還可能出現凍結步態、慌張步態等, 嚴重影響PD患者的生活質量。目前步態康復治療主要為視、聽提示下的步態訓練、下肢機器人及跑步機等[1], 但康復訓練枯躁、單一、缺乏趣味性、患者居家訓練難以堅持。近年來由于科學技術的不斷發展，計算機輔助康復的新形式正在出現，在PD患者的康復中是否有更好的改善作用。本研究通過對比常規康復訓練與常規康復訓練基礎上加用體感游戲訓練的臨床療效，為PD患者提供依從性高的康復方法。進一步探討結合認知的游戲訓練對PD患者康復療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年6月至2019年12月福建中醫藥大學附屬康復醫院腦病康復科門診及住院符合PD診斷標準且具有步態姿勢障礙PD患者35例。采用隨機數字表法將符合納入標準的35例患者兩組。實驗組男11例，女4例，年齡(65.99±4.30)歲。Hoehn-Yahr(H-Y)分期11.82。對照組男12例，女3例，年齡(66.00±8.55)歲。H-Y分期11.18。實驗組脫落3例，對照組脫落2例，脫落原因為患未能按標準治療方案完成干預，最終共有30例患者完成本試驗。兩組患者的性別、年齡、H-Y分期差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準 ①根據中國帕金森病診斷標準(2016版)[2]已確診為PD，且蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment， MoCA)評分>18分，<26分者；②疾病嚴重程度根據修訂的Hoehn-Yahr分期[3]在2～3級；③在接受運動治療前藥物劑量及癥狀均已控制穩定者；④在康復治療過程中能保證藥物治療劑量不變；⑤不需要借助任何助行器可獨立行走，可自己完成或在家人監護下完成適量的鍛煉(>1 h/d)；⑥自愿參與試驗，并簽署知情同意者。本研究經過福建中醫藥大學大學附屬康復醫院倫理委員會批準(科研項目倫理審批編號：2019ky-006-02)。

1.3排除標準 ①各種繼發性PD病綜合征；②PD疊加綜合征；③PD并發各種精神疾病者；④患有其他影響步行能力的神經肌肉和骨關節疾病；⑤患有嚴重的心臟病、肝腎等疾病及其他器質性心臟病；⑥精神癥狀、聽力障礙、視覺障礙、理解障礙、嚴重的認知障礙者。在運動治療中有藥物改變的。

1.4剔除標準 ①入組后發現不符合納入標準者；② 取得隨機號后未完成干預實驗者。

1.5中止標準 ①出現嚴重不良事件，不宜繼續進行實驗者；②入組后出現病情變化者；③自行退出實驗者。

1.6治療方法 兩組均有藥物治療，對照組在服藥基礎上結合常規康復訓練[4], 實驗組在藥物、常規康復的基礎上加體感游戲訓練, 在實驗期間，藥物沒有變化。

1.6.1常規康復訓練 在治療師的指導下康復訓練由專業的治療師進行，每周3次，每次30分鐘，共4周，具體康復方案如下：①放松訓練；緩慢進行韌帶的拉伸，主要為跟腱及腘繩肌、半腱肌、半膜肌韌帶，軀體向左右側彎拉伸腰部肌肉韌帶。②關節活動：可抬頭挺胸伸腰, 雙手上抬，向后做擴胸運動，靠墻站立維持數秒后放松后反復練習, 脊柱及關節活動度的訓練伸展運動被動或主動訓練脊柱與四肢各個關節。③肌力訓練：用美國NustepTRS-4000四體聯動康復訓練器對練習胸肌、腹肌、腰背肌和股四頭肌進行肌力訓練。④平衡、協調訓練：患者站立時雙足分開25～30 cm，重心向左右、前后移動；患者軀干及骨盆旋轉、上肢隨之協調擺動。

1.6.2體感游戲 采用任天堂體感游戲基本步態游戲[5]進行訓練, 根據屏幕提示隨著游戲節律在踏板上下、前后、左右踏步，在踏步時必須同時注重聽覺和視覺的指令。每次訓練15～20分鐘。每周訓練3次。

1.7療效評定 在康復治療前及康復訓練4周后分別進行帕金森綜合評分量表第三部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale-Ⅲ, UPDRS-Ⅲ)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)、MoCA量表、雙負荷計時“起立-行走”測試(double-test the time up and go, TUGTDT)、10 m步速的評定。

1.7.1功能性評定 UPDRS-Ⅲ評估PD患者的運動功能[6]，總分56分，分值越高說明運動功能受損越嚴重。

BBS評定患者的總體平衡功能表[7]：包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等 78 個項目，每個項目得分最低為 9 分，最高為 8 分，總分56分，41～56分表示有輕度跌倒風險，21～40分表示有中度跌倒風險，≤20分表示有高度跌倒風險。

MoCA量表是一種快速檢測中度認知障礙的工具。它從不同的認知領域進行評估，包括注意力和集中，執行功能，記憶力，語言能力，視空間，抽象思維，計算，以及定向力。每份MoCA表限制在10分鐘內完成。總分為30分，≥26分為正常。

TUGTDT評定PD患者的平衡和步行的綜合能力[8]：當測試者發出“開始”的指令后, 患者從靠背椅上站起, 在臀部抬起同時測試者按壓秒表開始計時，按照平時走路的步態, 向前走3.0 m, 越過標記物處后轉身, 然后走回到椅子前, 再轉身坐下，計時結束。要求受試者邊倒計數邊完成測試.評分標準：<10 s可自由活動，<20 s大部分可獨立活動, 20～29 s活動不穩定，>30 s存在活動障礙。

10 m步速：指示參與者盡可能快地走16 m長的路線而沒有障礙。僅記錄了與中心10 m有關的時間；最初的和最后的3 m未考慮進行分析。記錄了3個測量值，彼此之間間隔了兩分鐘。平均值轉換為米/秒(m/s)。

1.7.2數據管理 病例報告表(CRF)由研究對象、結果評價人員填寫。CRF由主要包含相關臨床資料，完成CRF經審核后，課題管理員將組織人員進行數據錄入并將CRF統一管理。

2 結 果

兩組訓練前后UPDRS-Ⅲ、TUGTDT計時、BBS評分差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后各項指標比較差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組PD訓練前后UPDRS-Ⅲ、MoCA評分、TUGTDT計時BBS評分、10 m步速的比較

3 討 論

PD患者常常存在運動姿勢障礙，隨著病情的進展出現步行遲緩、慌張步態甚至出現凍結步態。嚴重影響患者的生活質量。Kim等[9]在研究中發現，無論H-Y分期或UPDRS運動評分如何，認知障礙均與緩慢而步態的步態相關。在一項臨床薈萃分析中[10]發現在7 053例PD患者中合并輕度認知障礙患病率為40%。在臨床中我們也發現，PD患者在人多、復雜的環境中易出現步態障礙。有機制研究表明[11]PD患者的步態障礙分為兩個時期，早期與晚期。早期改變與步態的自動化受損相關，自動化受損將原先自動化的步行改為為有意識的控制過程，也有研究認為[12]，姿勢與步態與多個認知領域相關，不僅是注意力，還包括執行功能、視覺空間、及記憶能力。研究發現[9]與無認知障礙的PD患者相比，有認知障礙的患者步態速度、步長、步幅降低，與注意力、計算、視覺空間相關。因此，我們認為改善PD患者的認知對其步態具有一定的改善作用。基于此本項目選擇了任天堂游戲中的節奏游戲，兼有踏步的動作，節奏的訓練。在訓練中由于動作的轉化，同時注重患者的注意力的分配訓練。經過4周的訓練，實驗組的10 m步速、TUGTDT、MoCA、UPDRS-Ⅲ均較訓練前明顯好轉，與對照組比較均有明顯的效果。特別時MoCA、10 m步速較改善效果更加明顯。我們認為產生這一結果的原因可能是PD患者的認知障礙主要表現為記憶力、注意力、視覺空間、執行功能等[13]，而注意力在步態視覺認知方面有重要作用[9]，選擇適當的動作游戲能夠提高游戲者的注意力，空間知覺能力，改善視覺選擇注意力[14-15]，游戲結合運動訓練具有趣味性，提高患者依從性，游戲中有任務提出挑戰，當挑戰與患者相匹配狀態就是患者最佳狀態，有益于認知的訓練，優于其他認知訓練方式[16]，從實驗結果中我們也可以得出實驗組的認知改善優于對照組。

本研究因實驗時間短、樣本量少，結果具有一定的偏倚，下階段將進一步擴大樣本量、延長實驗隨訪時間，以期進一步證實改善認知對PD步態的影響。