新產程管理模式下第二產程時限對分娩結局的影響

唐晨 辛思明 曾曉明

[摘要] 目的 探討新產程管理模式下第二產程時限對母嬰結局的影響。 方法 選擇2018年1～12月在我院住院并按新產程標準處理產程的經陰道分娩的初產婦5256例，并根據第二產程持續時間（t）將其分為三組 ：0 h0.05）。 結論 采用新產程管理模式處理第二產程時，應及時識別異常產程及頭盆關系，積極管理，最大限度減少母嬰不良結局的發生。

[關鍵詞] 新產程;第二產程時間;會陰側切;產鉗助產;產后出血;新生兒窒息

[Abstract] Objective To explore the effect of the duration of the second stage of labor on the outcome of mother and child under the new mode of labor management. Methods 5256 primiparas who underwent transvaginal delivery according to the new labor standard were selected in our hospital from January to December 2018. They were divided into three groups according to the duration of the second stage of labor（t）： group Ⅰ： 0 h

[Key words] New stage of labor; Duration of the second stage of labor; Lateral perineal excision; Forceps for midwifery; Postpartum hemorrhage; Neonatal asphyxia

在全球剖宮產率不斷上升的背景下，為了有效控制剖宮產率，由Zhang J等[1]、Caughey AB等[2]創建的新產程標準基本得到國內外專家的一致認可。近年來，新產程處理標準逐步在我國各級醫院開展，不必要的產科干預在逐漸減少，更多的孕婦得到了充分的陰道試產，剖宮產率也開始呈下降趨勢。但是，新產程標準研究的焦點在于降低美國居高不下的剖宮產率，對母嬰結局的影響尚缺少進一步闡釋。為了有力的保證母嬰安全，本研究回顧性分析了2018年我院新產程管理下不同第二產程時限的初產婦母嬰結局，以探討新產程管理模式下第二產程的最佳時限，在降低剖宮產率的同時能最大限度的減少分娩不良結局的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院住院分娩的初產婦5256例，均符合新產程處理標準[3]，納入標準：①所有孕婦均經陰道分娩;②足月、單胎，胎方位為頭位。排除標準：①有子宮手術史;②有妊娠合并癥及并發癥。按2014年7月中華醫學會婦產科分會產科學組發布的新產程處理標準及處理的專家共識[3]管理第二產程，即“4-3-3-2”標準：第二產程行分娩鎮痛的初產婦4 h，經產婦3 h，未行分娩鎮痛的初產婦3 h，經產婦2 h。根據第二產程持續時間長短（t）將其分為三組：0 h

1.2 觀察指標

對比三組研究對象的會陰側切率、產鉗助產率、產后出血率及新生兒窒息發生率。產后出血：胎兒娩出后 24? h內失血量超過 500 mL[4]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用單因素方差分析;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義

2 結果

Ⅰ組共4602例，產后出血、產鉗助產和新生兒窒息例數分別為228例、159例和11例;Ⅱ組共429例，產后出血、產鉗助產和新生兒窒息例數分別為48例、45例和3例;Ⅲ組共225例，產后出血、產鉗助產和新生兒窒息例數分別為71例、86例和2例。其中Ⅱ組產后出血率（11.19%）和產鉗助產率（10.49%）均顯著高于Ⅰ組（分別為4.95%、3.46%），（P<0.05）;Ⅲ組產后出血率（31.56%）和產鉗助產率（38.22%）均顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組，（P<0.05）;而三組新生兒窒息率差異均無統計學意義（P=0.068）。見表2。

3 討論

2014年7月中華醫學會婦產科分會產科學組亦發布了新產程處理標準及處理的專家共識[3]：①以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志。②活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥6 cm 后，如宮縮正常，則宮口停止擴張≥4 h可診斷活躍期停滯; 如宮縮欠佳，則宮口停止擴張≥6 h可診斷。活躍期停滯可作為剖宮產的指征。③第二產程延長的標準：采用分娩鎮痛時，初產婦4 h，經產婦3 h;未行鎮痛分娩時，初產婦3 h，經產婦2 h。④潛伏期延長（初產婦>20 h，經產婦>14 h）不作為剖宮產指征。⑤引產失敗： 破膜后且至少給予縮宮素滴注12～18 h，方可診斷。⑥在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（ 包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指征。⑦正常情況下，活躍期宮口擴張速度可低至0.5 cm/h。

近年來，有學者研究表明新產程標準的實施在一定程度上降低了剖宮產率，且未增加不良母嬰結局的發生率[5-9]。針對第二產程時長對母嬰結局的影響國內外學者做了相關研究，美國學者Gimovsky AC等[10]分別使用新產程和舊產程管理了78例足月初產孕婦的第二產程，結果顯示：舊產程標準下的剖宮產率為43.2%，而使用新產程標準管理的剖宮產率為19.5%，較舊產程組顯著下降，而兩組間的母嬰并發癥無顯著差異;Simic M等[11]對通過研究2008～2014年間瑞典地區52 211例發生嚴重會陰裂傷的初產婦的分娩經歷發現，第二產程是初產婦發生嚴重會陰裂傷的主要危險因素;謝靖等[12]認為第二產程時長越長，產婦發生產褥感染、Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷和產后出血的比率會增加;Sandstr？觟m A等[13]分析了新產程管理模式下42 539例經陰道分娩初產婦的第二產程時長與新生兒結局發現，第二產程時長的延長顯著增加新生兒窒息率、，NICU入住率、產傷發生率和圍產兒死亡率等，同時他指出第二產程時長的限定應充分評估新生兒的安全;王智慧等[14]研究顯示硬膜外阻滯分娩鎮痛下第二產程>3 h時，新生兒低Apgar評分發生率升高，臍動脈血氣分析指標中pH值漸下降、乳酸含量漸增加，尤其是第二產程≥3.5 h后變化更明顯;趙瑞芬等[15]研究也表明第二產程>2.5 h時產婦病率顯著升高，第二產程>3 h產婦病率和新生兒病率顯著升高，同時她指出第二產程時限應控制在一個適度的范圍，盡量不要超過3 h，以減少或避免發生不良的母兒結局;趙艷等[16]比較了北京大學第三醫院1576例采用新產程及Friedman產程處理的單活胎孕產婦，結果表明兩組孕婦在新生兒窒息率、羊水糞染率、產后出血率及產鉗助產率之間無差異，但新產程處理組第二產程時間與Friedman產程處理組第二產程時間無明顯差異，其中位時間為37 min，25%和75%分位時間分別為23 min、60 min，這與新產程管理中第二產程時限“4-3-3-2小時”標準有一定出入。

第二產程從宮口開全到胎兒娩出的過程，是分娩過程中的一個重要時間節點，在這個過程中產婦體能消耗大，其時限延長會引起子宮肌肉疲軟和生殖道菌群的逆行上移，增加產后出血率和產褥病率。同時，隨著第二產程時間的延長，胎頭對盆底組織的壓迫時間也在延長，因盆地組織水腫而發生產道裂傷的風險將增加，產婦產后發生盆地功能障礙的風險也將增加。另外，隨著第二產程時長的延長，胎兒因產力擠壓產生的酸性代謝產物在體內不斷蓄積，發生呼吸抑制和代謝性酸中毒的風險也增加[17，18]，本研究結果亦顯示隨著第二產程延長，產后出血率及產鉗助產率呈上升趨勢且差異有統計學意義，新生兒窒息率方面則無統計學差異， 在今后的研究工作中仍應進一步擴大樣本例數以及納入更全面的觀察指標，如臍動脈血氣分析指標、產道裂傷、產褥感染率、新生兒住院率等。

目前有學者提出靈活使用新產程標準，適當引入積極產程管理的理念[19]，我院曾曉明等[20]研究提出新產程標準結合胎頭下降處理產程，能降低剖宮產率，對減少母嬰的不良結局也能起到一定作用，但是中轉剖宮產手術中裂傷的概率及手術困難程度增加。本研究亦認為在應用新產程管理模式下，不能盲目等待，應及時識別異常產程及頭盆關系，不要為了追求降低剖宮產率而忽略分娩結局，在標準中實行個體化管理;最大限度減少母嬰不良結局的發生。

[參考文獻]

[1] Zhang J，Troendle J，Grantz KL，et al. Statistical aspects of modeling the labor curve[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，212（6）：750.e1-750.e4.

[2] Caughey AB，Cahill AG，Guise JM，et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2014，210（3）：179-193.

[3] 時春艷，李博雅. 新產程標準及處理的專家共識（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，（7）：486-486.

[4] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8 版.北京：人民衛生出版社，2013：211.

[5] 裴美麗，劉婷，袁琳楠，等.將新產程推廣于臨床實踐的回顧性觀察研究[J]. 中國婦幼健康研究，2017，（1）：1698-1700.

[6] Thuillier C，Roy S，Peyronnet V，et al. Impact of recommended changes in labor management for prevention of the primary cesarean delivery[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2018，218（3）：341.e1-9.

[7] 曾曉明，鄭九生，鄒衛. 新產程標準處理產程2632例分析[J]. 江西醫藥，2015，（7）：690-692.

[8] 石琪，漆洪波. 推廣新產程標準促進陰道分娩[J]. 實用婦產科雜志，2015，（4）：253-255.

[9] 危玲，閆亭亭，范玲. 8025例陰道分娩人群新舊產程管理下分娩及妊娠結局比較[J]. 中國計劃生育學雜志，2017，25（7）：459-462.

[10] Gimovsky AC，Berghella V. Randomized controlled trial of prolonged second stage：Extending the time limit vs usual guidelines[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2016，214（3）：361.e1-e6.

[11] Simic M，Cnattingius S，Petersson G，et al. Duration of second stage of labor and instrumental delivery as risk factors for severe perineal lacerations：Population-based study[J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2017，17（1）：72.

[12] 謝靖，金仙玉.產程標準變化對分娩影響的臨床病例分析[J].大連醫科大學學報，2015，37（6）：583-588.

[13] Sandstr？觟m A，Altman M，Cnattingius S，et al. Durations of second stage of labor and pushing，and adverse neonatal outcomes：A population-based cohort study[J]. Journal of Perinatology，2017，37（3）：236-242.

[14] 王智慧，陳文殊，李宇，等.硬膜外阻滯分娩鎮痛下第二產程時長對新生兒結局的影響[J].現代婦產科進展，2017，（3）：219-224.

[15] 趙瑞芬，周莉，范玲. 新產程管理下第二產程時長對母兒結局的影響[J].北京醫學，2015，（7）：633-636.

[16] 趙艷，宋偉，李穎.新產程標準及處理的臨床應用對產房工作的挑戰[J]. 中國護理管理，2016，（3）：411-414.

[17] Zipori Y，Grunwald O，Ginsberg Y，et al. The impact of extending the second stage of labor to prevent primary cesarean delivery on maternal and neonatal outcomes[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2019， 220（2）：191.e1-191.e7.

[18] 劉俊，唐瑤，王曉東. 新產程標準管理下的產程進展和干預研究[J]. 華西醫學，2018，33（8）：84-89.

[19] 劉銘，段濤. 新產程下的積極產程管理[J]. 實用婦產科雜志，2017，（03）：165-168.

[20] 曾曉明，鄭九生，歐陽安. 實施新產程標準結合胎頭下降處理產程對母兒結局影響觀察[J]. 實用婦產科雜志，2018，（11）：871-873.

（收稿日期：2019-12-11）