血管內支架成形術治療老年缺血性腦血管病的療效及對血管內皮功能的影響

缺血性腦血管病（ischemic cerebrovascular diseases，ICVD）是由于動脈狹窄或阻塞而引起，包括腦血栓、腦梗死、短暫性腦缺血等[1]，其具有較高致殘率及死亡率。近年來由于生活方式的改變及人口老齡化的加劇，我國ICVD 發病率逐年上升[2]。目前一般采用保守藥物治療和手術治療，藥物治療能夠降低患者發病風險，但仍然不能有效地改善患者血管的狹窄情況[3]。血管內支架成形術（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）能夠有效地改善頸動脈狹窄，且具有微創、阻塞血流時間短等優點[4]。因此本研究分別采用藥物及血管內支架成形術治療老年ICVD 患者，探討兩種方法的療效及對患者血管內皮功能和并發癥的影響，以期為預防及改善ICVD 患者頸動脈狹窄提供參考，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月于我院就診的老年ICVD 患者96 例，隨機分為觀察組和對照組，各48 例。對照組男28 例，女20 例；年齡60～72 歲，平均（65.82±4.22）歲；病變血管：頸總動脈13 例，頸內動脈16 例，基底動脈6 例，椎動脈13 例。觀察組男27 例，女21 例；年齡61～74 歲，平均（65.71±4.39）歲；病變血管：頸總動脈12 例，頸內動脈15 例，基底動脈7 例，椎動脈14 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準①符合ICVD 診斷標準[5]，且經腦血管造影確診，符合血管內支架植入標準[6]；②年齡≥60 歲；③患者均知情并同意參與本研究。

1.3 排除標準①伴有心、肝、腎等重大疾病或惡性腫瘤者；②有凝血障礙者；③因動脈硬化嚴重不能進行血管內支架成形術者；④對造影劑或本研究藥物過敏者；⑤既往存在神經或精神疾病者。

1.4 治療方法對照組采用藥物治療：患者服用阿司匹林（Bayer S.p.A，國藥準字J20171021）100mg/次，1 次/d；硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20000542）75mg/次，1 次/d，服藥6 個月后，停止服用硫酸氫氯吡格雷片，之后6 個月僅用阿司匹林治療。

觀察組在對照組基礎上采用PTAS 治療：手術前3d 服用阿司匹林（100mg/次，1 次/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75mg/次，1 次/d）。采用數字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）明確患者動脈狹窄部位，患者全麻，于右股動脈穿刺，根據DSA 結果，置入6F/8F 動脈鞘，靜脈注射肝素，用造影劑對狹窄區域探查，置入保護傘，采用導絲將支架引至狹窄段，放入擴張球囊，造影下檢測支架情況無異常后，結束手術，術后進行抗感染治療，術后繼續服用藥物，服藥情況與對照組相同，兩組患者均治療1年。

1.5 觀察指標

1.5.1 病變血管血流情況 治療前及治療1年后，經顱多普勒超聲檢查兩組患者頸總動脈、頸內動脈、基底動脈、椎動脈病變血管收縮期峰流速。

1.5.2 血管狹窄程度 治療前及治療1年后，采用DSA 測定兩組患者血管狹窄程度，狹窄程度=（狹窄遠端正常血管內徑-狹窄部位最小內徑）/狹窄遠端正常血管內徑×100%。

1.5.3 神經缺損及認知功能 治療前及治療1年后，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Storke Scale，NIHSS）[7]評估患者神經缺損情況，輕度卒中：1～4 分，中度卒中：5～15分；中度-重度卒中：16～20 分；重度卒中：21～42 分，得分越高表示神經缺損越嚴重；采用簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[8]對患者進行認知功能評分，MMSE 量表包括定向力、注意力和計算力、記憶力、回憶、語言，總分30 分，＞27分為正常。

1.5.4 血管內皮功能 治療前及術后1d，取兩組患者空腹外周血，離心分離血清，采用放射酶聯免疫法檢測內皮素-1（endothelin，ET-1）水平，采用硝酸鹽還原酶法檢測一氧化氮（nitricoxide，NO）水平，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平檢測使用酶聯免疫吸附（ELISA）法，試劑盒購自上海酶聯生物有限公司。

1.5.5 并發癥 治療期間，觀察并記錄兩組患者并發癥發生情況。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病變血管血流情況比較治療1年后，兩組頸總動脈、頸內動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血管狹窄程度比較治療1年后，兩組患者血管狹窄程度均較治療前改善，且觀察組狹窄程度低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者NIHSS 評分、MMES 評分比較治療1年后，兩組患者NIHSS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組MMES 評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者血管內皮功能比較術后1d，觀察組VEGF、NO 水平均較治療前下降，且低于對照組；ET-1 水平較治療前上升，且高于對照組（P＜0.05）。對照組治療前后VEGF、NO、ET-1 水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生率比較治療期間，觀察組并發癥發生率為6.25%，低于對照組的20.83%（P＜0.05），見表5。

表1 兩組患者病變血管血流情況比較（±s，cm/s）

表1 兩組患者病變血管血流情況比較（±s，cm/s）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數 頸總動脈 頸內動脈 基底動脈 椎動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 160.70±7.11 101.21±6.24# 221.34±12.71 125.33±5.10# 214.13±10.53 116.61±5.23# 205.65±9.65 105.50±5.95#對照組 48 160.28±7.24 146.88±5.32# 220.89±12.05 171.29±6.90# 214.44±10.09 162.88±6.45# 205.31±9.59 153.62±6.38#t 0.287 38.587 0.178 37.111 0.147 38.604 0.173 38.215 P 0.775 0.000 0.859 0.000 0.883 0.000 0.863 0.000

表2 兩組患者血管狹窄程度比較（±s，%）

表2 兩組患者血管狹窄程度比較（±s，%）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 48 56.40±3.18 23.12±2.47#對照組 48 56.25±3.11 48.96±2.70#t 0.234 48.922 P 0.816 0.000

表3 兩組患者NIHSS 評分、MMES 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者NIHSS 評分、MMES 評分比較（±s，分）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數 NIHSS 評分 MMES 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 12.23±2.34 5.33±1.03# 24.10±2.05 28.19±0.90#對照組 48 12.48±2.10 7.67±1.70# 24.29±2.07 27.17±1.36#t 0.551 8.156 0.452 4.333 P 0.583 0.000 0.652 0.000

表4 兩組患者血管內皮功能比較（±s）

表4 兩組患者血管內皮功能比較（±s）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數 VEGF（pg/ml） ET-1（pg/ml） NO（nmol/ml）治療前 術后1d 治療前 術后1d 治療前 術后1d觀察組 48 442.87±52.04 414.11±50.47# 515.77±54.16 552.67±56.01# 35.22±5.61 31.68±4.07#對照組 48 443.70±52.71 445.66±50.20 511.07±55.56 508.01±55.69 35.29±5.42 36.41±5.15 t 0.078 3.071 0.420 3.917 0.062 4.982 P 0.938 0.003 0.676 0.000 0.951 0.000

表5 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

ICVD 是由于短期動脈狹窄或腦動脈閉塞引起血供應障礙，而使腦組織發生缺血、缺氧，易導致腦組織出現短期或長期損傷，ICVD 的發生率占心腦血管疾病的75%以上，對人體健康影響較大，具有較高的發病率、致殘率及死亡率[9]。老年人易發生ICVD，臨床一般采用藥物與手術治療，藥物一般采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，雖然能預防ICVD 的發生，但存在一定局限性[10]。傳統采用手術去除頸動脈內膜治療，而老年人因身體原因對手術耐受性較差，因PTAS 具有創傷小、并發癥少，且能有效改善患者血管狹窄并恢復血液供應的特點而受到關注[11]。本研究中，治療1年后，兩組頸總動脈、頸內動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速以及血管狹窄程度均較治療前降低，且觀察組低于對照組，說明采用PTAS 能有效地改善老年ICVD患者的血管狹窄程度及血流情況。PTAS 采用支架能夠有效地擴張患者血管，從而改善病變血管的收縮期峰流速。研究表明PTAS 通過在狹窄處置入支架，增大了血管內徑，解決了血管狹窄的問題，并改善了患者血液動力學[12]。

治療1年后，兩組患者NIHSS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，兩組MMES 評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組，說明PTAS 能有效地改善老年ICVD 患者的神經損傷及認知功能。PTAS 對腦神經纖維損害較小，且能恢復患者正常血供，從而減少神經元損傷，有利于患者神經功能及認知功能的恢復[13]。許佳平等[14]研究表明，PTAS 能通過改善ICVD 患者的腦部血流動力學緩解患者腦部的缺血、缺氧，從而減輕大腦受損程度，改善患者認知功能。

VEGF 是血管通透因子，能與內皮細胞特定受體結合，促進內皮細胞增殖，催生新血管，保證血管通透性[15]；ET-1 是一種多肽，屬于血管收縮因子，能促進血管平滑肌細胞增殖，增強鈣離子內流，誘導血管再狹窄的病程進展[16]；NO 是一種血管舒張因子，可抑制血小板聚集，調節血管張力，保護受損血管內皮細胞，通常與ET-1 保持一種動態平衡[17]，這三種指標能有效反映患者血管內皮受損情況。本研究中，術后1d 觀察組VEGF、NO 水平均較治療前下降，且低于對照組，ET-1 水平較治療前上升，且高于對照組；而對照組治療前后VEGF、NO、ET-1 水平差異無統計學意義，說明PTAS 對老年ICVD 患者血管內皮有輕微損傷。王輝等[18]研究表明，采用PTAS 治療ICVD 患者時，由于機械刺激會加劇患者血管內皮功能紊亂與損傷，因此在術中應注意保護患者血管內皮，同時術后應服用一定的藥物改善患者血管內皮功能。老齡患者因其身體器官衰老，PTAS 對血管內皮有一定創傷，對于采用藥物治療還是PTAS 治療，應根據患者實際情況及自身意愿決定。治療期間，觀察組并發癥發生率為6.25%，低于對照組的20.83%，說明PTAS 治療老年ICVD 患者出現的并發癥較少。雖然藥物治療能降低患者發病風險，但是其血管狹窄沒有得到有效改善，因而會出現短暫性腦出血及缺血性腦卒中。

綜上所述，血管內支架成形術能夠有效地改善老年ICVD 患者血管狹窄程度，改善患者神經障礙及認知功能，且并發癥較少，但PTAS 的機械刺激對患者血管內皮有輕微損害，因此術中應注意保護血管內皮，術后采用合適藥物改善血管內皮功能。