“這路子不對”
——傳染病防控體系建設思與辨

文/本刊記者 劉文生

如何看這輪基建的興起？如何提升傳染病醫院和綜合醫院防控能力？縣域要不要建設傳染病醫院？

從醫療健康維度看，加強傳染病防控體系建設不外乎兩條路徑，一是加強傳染病醫院建設，二是加強綜合醫院感染（傳染）相關學科建設。目前，國家層面對這兩條路徑建設都提出了具體要求，但在各地實踐中，卻衍生出諸多模式。尤其是近來興起的公共衛生臨床中心（傳染病醫院）建設，更是呈全國遍地開花之勢，這引起了行業專家的警覺。

如何看這輪基建的興起？如何提升傳染病醫院和綜合醫院防控能力？縣域要不要建設傳染病醫院？基層如何建好第一道防線？《中國醫院院長》雜志邀請一線權威專家、醫院管理者和行業觀察者圍繞這些問題展開了深度探討，他們從各自思考角度和邏輯，提出了真知灼見。

傳染病醫院建設熱潮：這路子不對

王貴強：新冠肺炎疫情發生以后，包括SARS發生以后，各地都在強化傳染病醫院建設，但要看到，平時沒有傳染病時，這些傳染病醫院的生存是非常艱難的。原來還依靠一些病毒性肝炎，現在肝病已經逐漸沒有了，結核病、艾滋病也在得到控制，住院患者很少，傳染病醫院床位需求很少。

傳染病醫院平時生存很困難，人才流失很嚴重，醫院基本都是年齡大的醫護人員，年輕人不愿去。這是全國一般傳染病醫院的特點。北上廣等大城市的傳染病醫院還好，患者比較集中，還能吃得飽。

因為生存都成問題，平時沒有那么多急危重癥，所以傳染病醫院業務能力包括急危重癥的救治能力都在萎縮。

傳染病專科醫院應該向綜合醫院發展，有很多好的例子，如阜陽市第二人民醫院，原來是單純的傳染病醫院，20世紀80年代就開始轉型，向綜合醫院發展，現在已成功地轉型為一個具有專科特色的綜合醫院，在這次疫情防控中表現出色，完全可以獨當一面。

所以不應再大規模新建傳染病醫院，這路子不對，應強化已有的傳染病醫院，使其綜合發展。如果要建公共衛生臨床中心，位置不能太偏遠，否則最后會荒廢在那里。綜合醫院管理一個公共衛生臨床中心，這種模式是可取的，但平時得是綜合醫院的特點，不能僅是一個傳染病專科醫院，這是行不通的。

林楓：大規模建設傳染病是浪費，因為其平時是不飽和的，且在郊區運作成本很高，留不住人才。應該調整對傳染病醫院的考核體系，傳染病病區只收治傳染病患者，應向醫護人員提供足夠高的獎金，這跟醫療收入沒關系，財政應該撥付更多費用。

傳染病醫院應該適度增大規模，一家傳染病醫院有500張規范設置的床位，能力就已足夠。傳染病醫院要開展慢病管理、精神病管理，及結核病管理、艾滋病管理等傳染病的慢感管理。也要有重癥病房和收治重癥的能力，但不需要滿足突發公共衛生事件所有重癥患者的收治，因為疫情大暴發后綜合醫院的應急隊伍可以接管傳染病醫院感染病區。

現在大規模投入，對政府的負擔會很重。傳染病醫院效益較差，留不住醫生，那投資效益在哪？新一輪投資熱潮很可能不符合結構性改革方向，在戰時也未必能發揮足夠作用。

劉同柱：應依托大醫院發展傳染病醫院，以“大專科、小綜合、重預防、應突發”為目標，平戰結合，以備戰時需要。可以借力醫聯體，依托完整的分級醫療體系，對每一級醫療機構進行功能定位，并將傳染病醫院也納入其中。

市級傳染病醫院還是要依靠大醫院發展，作為大醫院的緊密型醫聯體單位或一個院區，借力發展。安徽省立醫院托管了合肥市傳染病醫院，將感染科搬過去，才使這家醫院起死回生。如果不是托管，這家醫院連醫護人員都配置不齊。

疫情發生初期，醫院騰空整個感染病院區（所托管合肥市傳染病醫院，共計120張床位），集中收治疑似和確診病例，整個疫情期間，共抽調集團各級各類管理、醫療、護理人員100余名參與診療救治。在整個防控中，安徽省立醫院的綜合實力得到充分體現。如果沒有綜合醫院支持，傳染病醫院將毫無招架之力。

綜合醫院：打造“大感染”體系

李太生：因為歷史的緣故，綜合醫院感染疾病科不但承擔著急性呼吸道/消化道感染的診治任務，同時也承擔著法定傳染病的診治工作，肩負著群體性公共衛生事件和法定傳染病“上傳”的重大責任。

需要關注的是，盡管感染科在應對“公共衛生突發事件”中有著不可或缺的作用，但綜合醫院感染科因績效考核結果普遍較差，導致受重視程度不高、偏安于醫院的角落、隊伍不穩定、物資儲備有限等現狀，不利于今后對“公共衛生突發事件”的有效應對。

綜合醫院應當在保證完成基本醫療任務之外，建立以感染病學科為主導、多個相關學科參與的“公共衛生突發事件”應對醫護團隊，并具備應對“公共衛生突發事件”的相應場地和物資儲備，建立健全和疾控部門、專科醫院的互動流程，從而確保高效、有序應對“公共衛生突發事件”。

加強臨床一線醫療隊伍的建設，尤其是對感染病學科建設的投入，是保證高效快速應對“公共衛生突發事件”的關鍵一環。對于承擔著“報警者”和“參與者”的綜合醫院的感染科，要重視感染病學科的建設，加強人員培訓、給予政策傾斜、改善基礎設施，將感染科床位數和人員配置列入醫院考核指標之中。

要從國家層面給予綜合醫院中感染病學科相應的政策傾斜，撥付專用資金用于學科人員培訓和基礎設施建設，要求綜合醫院中應有感染科相對獨立的病區，以及根據城市人口的多少設置相應數量的床位，從而盡量降低“公共衛生突發事件”對整個醫療秩序和社會的影響。

要充分發揮專科學會的作用，以多種形式開展對各層次感染病學科從業者的培訓。中華醫學會感染病學分會在中華醫學會繼續教育部的協助下，自2017年8月17日啟動“感染科醫師培訓”項目，針對轉型中的感染科主任和骨干醫師提供每期近30個課時的集中培訓，內容涵蓋法定傳染性疾病和新突發傳染病的診治、抗菌藥物合理使用、醫學法律、疑難病例討論等。至今已完成41期培訓，覆蓋全國31個省區市、近6000名學員，得到學員和學會的廣泛好評。

健康者的衛生宣教和疑似、輕癥者的監測處理，是“公共衛生突發事件”中的最重要任務，甚至決定整個事件的最終結局。而其中監測處理疑似、輕癥者仍是綜合醫院感染科的任務，專科傳染病醫院則解決重癥和危重癥的治療場所難題。可以看出，綜合醫院感染科不但參與了全部的應對步驟，也應當是整個事件的協調者。因此，充分發揮大城市中綜合醫院的醫療優勢，建立以感染病學科為主導、多個相關學科參與的“公共衛生突發事件”應對醫護團隊，是確保高效、有序應對的基礎。

未來，綜合醫院要加強應對新發/突發傳染性疾病的診斷、救治、防控、科研能力，滿足平戰兩用的需求。北京協和醫院感染科已建議醫院恢復以老樓16號樓為主體的感染綜合樓，建立負壓隔離病房、負壓重癥搶救室、P3/P2+實驗室、常規臨床檢驗/化驗室、影像室、感染性樣本庫、遠程會診等設施和功能。

醫院將打造集感染科門診/普通病房、負壓隔離病房、負壓重癥搶救病房、P3/P2+實驗室、發熱/腸道門診等為一體的“協和大感染”概念，通過統籌規劃、統籌管理，做到平戰結合，實現醫院在應對新發/突發傳染病疫情時的診治能力、防控能力和對未知病原的鑒定能力得到全面提升，繼續引領國內綜合性醫院的傳染病診治、防控和研究水平，為“百年協和”躋身國際頂級醫院行列添磚加瓦。

王貴強：通過這次疫情，對感染性疾病包括傳染病應該引起足夠重視。從國家層面到醫院管理者都應該強調這一點，要加強對感染相關學科的建設和管理。

綜合醫院要加強感染（傳染）相關學科建設，包括傳染性疾病、臨床微生物、院感科、公共衛生等學科。一是把這些學科有機結合，融合發展。二是整合感染科和相關學科資源，最好有獨立的病區和病房，一旦有傳染病，可以把其作為傳染病收治的病區。這次武漢發生醫療資源擠兌，主要是沒有物理空間，缺乏隔離條件。如果綜合醫院都有獨立感染病區、負壓病房、病原診斷能力，就可以更好地應對可能發生的傳染病疫情。

從長遠看，與感染相關學科的建設在綜合醫院很重要。院感防控在傳染病流行中很關鍵，平時細菌、真菌感染的防控也很重要，這些學科在綜合醫院很薄弱，不受重視。現在細菌、真菌問題很多，雖然沒有很好的數據證實危害有多大，但在院內傳播非常嚴重，只是不是暴發性的，大家也不太關注。實際上潛在風險很大，比如腫瘤合并感染，住院期間病死率可提高8倍。

細菌和真菌等感染性疾病的診斷和治療是個系統工程，要有“大感染”的觀念，包括感染疾病科、醫院感染控制、臨床微生物科和臨床藥學等多個學科協同發展，有機結合或整合。

國家層面多次發文強調加強細菌真菌感染診療體系建設，建立以感染性疾病科為主體的涵蓋感染病診療、疑難感染病會診、醫院感染控制、抗菌藥物應用管理及繼續醫學教育等內容的細菌真菌感染診療體系，這無疑是綜合醫院感染疾病科的定位和發展方向。

基層防控：縣域需要傳染病醫院嗎

王貴強：縣域層面不應建傳染病醫院，全國有多少縣，建那么多傳染病醫院，平時干什么？活不下去的，國家也負擔不起。發展方向一定是縣級綜合醫院把感染科病房樓、獨立空間建設好，這是效率最高的。

林楓：現在的問題不是應該建更多傳染病醫院，而是應該建戰時能夠當傳染病醫院用的醫院，這是兩個不同的概念。應更多建設在突發公共衛生事件中能夠收治傳染病患者的醫院，比如每個社區衛生中心都應該建發熱門診，可以第一時間分流患者，不會全部聚集到大醫院，造成交叉感染。在大醫院建設規范化、專業化的發熱門診，守住第一條防線。

每一個區人民政府范圍內，都應該有一所二級醫院或一級醫院是符合傳染病設置要求的，也就是說，某個社區衛生中心在戰時騰空是沒有任何風險的。一個30萬人口的區，200張床位足夠。如果每個區有1～2所醫院在戰時可以分片區騰出來，由綜合醫院感染科接管，就可以把出現的疫情控制在某個區域，實行封閉管理，這才是平戰結合。

徐毓才：縣一級沒有必要建設傳染病專科醫院。“非典”以后很多地方投入不少資金，建立了很多傳染病專科醫院和傳染病病區，但縣一級病源很少，平常基本不用。如果一個醫療機構養了一批人，國家發工資，平常沒有活干，關鍵時刻還能發揮作用嗎？醫護人員各方面能力、防護水平必須要通過平常診療更多患者去積累。

國家的方案很明確，設區市可建立獨立傳染病醫院，也就是說不能建到縣級。市級層面傳染病醫院規模合適、流程合理，可以聚集全市的傳染病患者。這是有必要的。縣域如果面積大、人口多，下一步設計公立醫院或者獨立院區，應該嚴格按照傳染病醫院建設標準完成。建立這么一所醫院，平時可以做專科醫院，收不收傳染病患者都行，可以以老年病、慢病為特色，當疫情來臨，把患者轉移出來進行居家管理，醫院可迅速轉變為傳染專科醫院。由于建筑結構、設計、流程等是符合規范和相關要求的，可以充分保證醫務人員安全。

孟祥寶：縣級層面建立獨立建制的公共衛生臨床中心或傳染病醫院，不是很好的選擇。好的選擇應是在縣人民醫院建立傳染病房，或者是建成院中院的傳染病醫院。因為傳染病不是常規疾病，它說來就來說走就走，季節性非常強。單獨建制的醫院運行會出問題，人員、設備閑置，不會為社會創造價值，醫務人員也不會滿意。

另外，縣級醫院可預留一定位置在疫情來臨時建立方艙醫院。或者，大醫院周圍都有公路，可在公路上放置方艙醫院病房。方艙醫院依靠本部醫院，可以得到藥品、影像檢查、物資等支持，醫務人員也可以休息，這可為國家節省人力物力財力。

東阿縣人民醫院在此次疫情防控中就從建筑工地臨時調用了不少活動板房，設計成單間，對疑似患者進行隔離觀察。這是性價比較高的方式。