頸內動脈慢閉再通術后低血壓案例分析

朱瑩瑩　周相臣

【摘? 要】頸內動脈閉塞是引起缺血性卒中的主要病因之一，一般認為閉塞時間超過4周則稱為慢性頸內動脈閉塞（CICAO）^[1]。CICAO的遠期卒中發(fā)生率是正常人的8倍^[2]，有TIA或輕型卒中病史，年卒中復發(fā)風險為5%～6%^[3]，如果存在血流動力學障礙，卒中風險是前者的兩倍^[4]。目前國內外尚沒有關于 CICAO 的統(tǒng)一治療規(guī)范，我國專家共識推薦：1藥物治療2顱內外搭橋3血管再通治療。本文講訴一例右側頸內動脈慢性閉塞，經(jīng)血管內支架植入再通后、低血壓的原因及處理。

【關鍵詞】慢性頸內動脈閉塞;血管再通治療;頸動脈竇;低血壓

【中圖分類號】R651.12????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0110-02

1 病例摘要：

患者男性，69歲，主訴：頭暈頭痛3天，加重伴言語不清、左側肢體活動不靈2天。既往史：糖尿病? 缺血性心臟病，未規(guī)律治療。一般查體：Bp162/74mmHg 呼吸正常，心率78次/分，律齊，雙肺呼吸音清。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語不清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側中樞性面舌癱，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，左下肢病理征陽性。頭顱CT：右側大腦半球新發(fā)梗死灶。

入院后完善頸動脈及腦動脈CTA，發(fā)現(xiàn)右側頸內動脈閉塞，顱內代償血管豐富，如下圖：

全腦血管造影：1、右側頸內動脈起始部閉塞2、左側頸內動脈起始部中度狹窄，約50%3、前交通開放4、左側后交通開放;如圖：

患者顱內血管代償良好，完善術前心電圖 胸部CT等相關檢查后，給予行慢性頸動脈閉塞再通術。手術過程：右側股動脈穿刺后，置8F動脈鞘。8F導引導管置于右側頸總動脈分叉以下，在微導絲支撐下，將微導管頂?shù)介]塞末端，微導絲逐漸通過閉塞段，找到真腔下，微導絲帶微導管逐步通過閉塞段后將微導管置入右側大腦中動脈M1段，造影顯示C2-C3段多處血栓影，將一保護傘于血栓遠端釋放，給予替羅非班稀釋后局部注射。之后將一球囊于頸動脈起始段狹窄處行球囊擴張，擴張后顯示血流較前通暢，在球囊導管進一步支撐下將8FGuiding推送至頸內動脈血栓處，負壓抽吸多次，抽出暗黑色血液數(shù)次，之后以自膨式支架植入狹窄處。術后造影見造影見支架形態(tài)、位置好，前向血液明顯改善，整個血管通暢，血栓無逃逸，術后成功收回保護傘

術后造影圖片：

術后1個月復查頸動脈及腦動脈CTA圖片：

患者術后血壓80/57mmHg，心率50-60次左右，給予多巴胺微量泵輸入升血壓，沙丁胺醇提心率，持續(xù)應用28天后血壓穩(wěn)定，停多巴胺。

2 討論：

頸動脈竇多位于頸內動脈起始處或頸動脈分叉處，是人體壓力感受系統(tǒng)之一，主要感受頸動脈血管擴張的刺激。刺激頸動脈竇會導致心率下降 血壓降低。頸動脈竇調節(jié)全身血壓的作用短暫，僅能持續(xù)數(shù)分鐘，但有患者在術后會出現(xiàn)較長時間的低血壓，甚至可達2周^[5]，本文患者術后低血壓持續(xù)4周。

目前認為術后引起低血壓的原因：①球囊擴張或支架置入時，壓迫頸動脈竇壓力感受器，同時外力引起血管內膜和粥樣斑塊表面撕裂，調整了血管壁的順應性，改變了頸動脈受體的敏感性。②狹窄解除后，血流增多，高灌注加大了對頸動脈竇壓力感受器的刺激。③置入自膨式支架后逐漸膨脹至最大擴張狀態(tài)，會持續(xù)、長時間地刺激頸動脈竇壓力感受器，可導致持續(xù)性血流動力學損害。④頸動脈狹窄解除后，血管阻力下降，導致血壓下降;狹窄越重術后狹窄改善越明顯，血管內膜相對位移越大，對頸動脈竇刺激越大，故血壓及心率下降可能越大^[6]。

本文患者術后低血壓持續(xù)長達4周，目前處理術后低血壓，主要以多巴胺提血壓;提心率;補液等方案為主，對于持續(xù)低血壓患者尚無有效方法。有研究者認為在選擇球囊及支架型號時只要能明顯改善顱內血流，改善術后患者癥狀即可，并非要達到很好的解剖學效果，可以減輕術后低血壓。

參考文獻

[1]? 慢性頸內動脈閉塞再通治療中國專家共識 中華介入放射學電子雜志 2019 年 2 月第 7 卷第 1 期.

[2]? Furlan AJ，Whisnant JP，Baker HL Jr. Long-term prognosis after carotid artery occlusion[J]. Neurology，1980，30（9）：986-988.

[3]? Klijn CJ，Kappelle LJ，Algra A，et al. Outcome in patients with symptomatic occlusion of the internal carotid artery or intracranialarterial lesions： a meta -analysis of the role of baseline characteristics and type of antithrombotic treatment[J]. CerebrovascDis，2001，12（3）：228-234.

[4]? Klijn CJ，Kappelle LJ，van Huffelen AC，et al. Recurrent ischemia in symptomatic carotid occlusion： prognostic value of hemodynamic factors[J].Neurology，2000，55（12）：1806-1812.

[5]? 張莉莉，方傳勤，王景周，等.頸動脈支架術后血流動力學損害的臨床觀察及危險因素分析. 中華醫(yī)學雜志， 2011， 91（19）： 1308- 1313.

[6]? 劉凱龍，邸春鈺，劉登軍.頸動脈狹窄支架術后低血壓原因分析.中國社區(qū)醫(yī)師.2018年第08期.