吸入抗生素治療肺部感染

劉建文

【中圖分類號】R47????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0073-01

近幾年，臨床關于抗生素使用比較普遍，雖然一段時間成為降低肺部感染病死率主要方式，但因為病原體不斷變遷，加上易感人群整體結構變化，抗生素治療缺少科學性，病原學的診斷難度較大等原因，導致肺部感染患病率持續上升，同時具有較高病死率，屬于患者死亡主要原因。在抗生素治療時，傳統是以給藥方式進行，如口服、靜脈注射，受藥物理化性質等影響，感染部位通常無法得到有效治療，最終造成治療效果下降。而吸入抗生素治療效果理想，可以直達病灶，具有起效時間快特點，以降低藥物首過效應，景觀藥物劑量偏低，但肺內藥物濃度比靜脈給藥高，同時可以降低不良反應。

1 吸入裝置和藥代動力學

1.1 吸入裝置

在進行吸入藥物治療時，藥物劑型包含氣霧劑和噴霧劑等，其中氣霧劑是以藥物固體與液體以拋射劑等形式驅動，呈現霧狀微粒狀。目前，選擇MDI（壓力定量氣霧劑）治療時會存在明顯問題，例如：拋射劑包含毒性會導致支氣管的收縮和心律不齊等病癥;對于混懸液體積和藥物量，極易因為計量閥與吸入器的噴管大小影響，最高劑量1毫克，如果藥物劑量較大并不適合MDI。另外，噴霧劑也可以稱作霧化劑，是將壓縮空氣和氧氣作為重要能源，噴霧原理和氣霧劑相同，利用壓縮氣體方式產生壓力，但存在使用后壓縮氣體伴隨容物噴出不斷減少的缺點，導致容器內壓持續下降，易造成噴射霧滴大小、劑量無法控制，不適合應用劑量要求較高藥物。現階段，粉霧劑屬于持續發展新形勢，可以更好彌補MDI和噴霧劑存在缺點，避免發生環境污染。與此同時，粉霧劑吸收效率較高，不會因為微生物受到污染，不會出現協同困難，比較適合應用在兒童，以提升生物使用度。由于藥物微粒會對肺內藥物沉降率造成直接影響，即直徑為1-5?m微粒可以沉積于肺內，以此為標準，小微粒會沉積于肺泡，部分較大微粒會沉積于小氣管中，超過5?m微粒主要沉積于咽喉部，使其逐漸被吞咽，低于1?m微粒無法黏附在呼吸道會被呼出，導致吸入劑量減少。

1.2 藥代動力學

調查研究顯示，肺部內吸入劑沉積率達到10%，其它沉積于咽部吞咽，也可能滯留于霧化器內、釋放環境內。肺內抗生素主要是利用纖毛運動與咳嗽等形式代謝排出，藥物分子量與疏水性等化學性質會對藥物吸收率造成直接影響。吸入抗生素治療后，患者痰濃度會變異很大，不僅表現為藥物自身差異，而且還表現為取樣方面不同，缺少標準檢測指標，均會導致此種情況。

2 不良反應

（1）出現潛在耐藥菌株。長時間進行吸入抗生素治療后，可能會出現潛在耐藥菌株，屬于當前比較關心話題。如果發生多重耐藥菌株，通常認為和不同途徑給藥治療肺部感染相關。持續進行妥布霉素吸入治療會產生銅綠假單胞菌，經過觀察研究可知，雖然MIC90已經轉為32?g/ml，但其仍然具有抗菌效果。另外，部分認為雖然妥布霉素MIC維持在16-64?g/ml范圍，但總結FEV1上升百分比發現，其和妥布霉素MIC低于8?g/ml相似。通常情況，妥布霉素按照MIC的8-16?g/ml標準，可以實現患者耐藥、敏感準確判斷，不會影響患者治療效果。另外，借助霧化器吸入抗生素時，抗生素會散播在局部環境，以靜脈、口服方式服用不會出現此種情況。局部環境下，抗生素蓄積和吸入劑量密切相關。

（2）全身反應。在肺部感染患者治療時，吸入抗生素治療效果顯著，其安全性屬于當前關注重點，在反復和隨機對照后發現，患者進行吸入抗生素治療期間，未出現全身不良反應，會伴有可是與胸悶等癥狀，是因為靜脈選擇抗生素吸入治療，制劑包含抗氧化劑與防腐劑等，極易導致患者支氣管痙攣。結合臨床研究顯示，選擇不包含防腐劑抗生素溶劑，可以降低肺部刺激影響。

（3）提升全身感染易感性。肺部感染患者采取吸入抗生素治療時，雖然可以保證肺部藥物濃度較高，但吸收入血劑量偏低，如果患者發生菌血癥，會影響病情控制，要求醫務人員加大適應證觀察力度，以提高患者治療效果。

3 吸入抗生素的肺部感染治療

在肺部感染患者進行吸入抗生素治療時，比較常見藥物包括：氨基糖甙類與萬古霉素、多粘菌素等，可以直接作用與漫步感染，例如：CF緩解期或支氣管擴張等，在其他疾病治療中，例如：肺部移植感染治療等，均屬于當前重點研究內容。

3.1 肺囊性纖維化

在CF穩定期，妥布霉素吸入性治療效果顯著，部分調查研究發現，以妥布霉素吸入治療后，患者的肺功能隨之明顯改善，同時可以縮短患者住院時間，降低靜脈給藥。可見，采取妥布霉素吸入治療效果理想，可以對肺功能予以有效保護，避免出現惡化可能性。

3.2 機械通氣相關性肺炎

在機械通氣治療期間，發生呼吸機相關性肺炎劑量較高，屬于比較常見并發癥。近幾年，在重癥監護與機械通氣等技術持續發展下，選擇機械通氣治療患者逐漸增多，致使機械通氣相關性肺炎發病率逐年上升。調查顯示，銅綠假單胞菌的耐藥性較高，且耐藥譜廣，主要表現在多重耐藥，使耐藥譜持續增加，逐漸成為降低患者治療效果重要原因。最近許多研究者將吸入抗生素治療作為研究重點，綜合評估其在機械通氣相關性肺炎中治療效果，雖然取得較為理想成績，但是因為研究方法差異、樣本量偏少，使其結論存在差異性。另外，利用頭孢他啶吸入治療方式預防肺炎，雖然不會影響肺炎發病率與抗生素使用劑量，但可以縮短患者ICU治療時間。

3.3 支氣管擴張癥

對于此類患者來講，緩解期發生感染率達到68%左右，部分學者嘗試利用吸入抗生素方式治療。以部分樣本為研究重點，當患者選取300毫克妥布霉素進行吸入治療，持續時間超過12周后，患者臨床癥狀均得到明顯改善，且具有較高生活質量，病菌消除率為2.2%。其他研究顯示，采取妥布霉素吸入治療，如果暫停藥物治療，銅綠假單胞菌會重新出現，雖然無相關證據代表肺功能發生變化，但可以表明病菌根除和癥狀改善存在直接聯系。

由此可見，在肺部感染患者治療中，吸入抗生素治療效果顯著，屬于新型給藥方式，雖然仍然存在問題，但結合近幾年研究發現，此種給藥形式具有較強優越性，要求臨床加大研究力度，不斷改進吸入裝置，完善藥物劑型，以促進吸入抗生素治療順利進行，從而提升患者治療效果。