淺談開腹闌尾切除術中尋找闌尾經驗與探討

【摘要】闌尾炎屬普通外科常見急腹癥，是常見病，多發病。急、慢性闌尾炎，一旦診斷明確，治療原則：早期手術。開腹闌尾切除術是一種古老而經典術式，具體步驟：a、切口選擇;b、尋找闌尾;c、切除闌尾;d、最后關閉切口。其中尋找闌尾是手術關鍵步驟，對于剛剛從醫學院校畢業的年輕醫生或低年資普通外科醫師來說，術中尋找闌尾，是豐富棘手和頭疼的問題，尤其是當腹腔炎癥水腫或粘連重;闌尾本身解剖異常;患者體型肥胖，但是術者為追求小切口，切口又開得較小;麻醉效果不佳尤為明顯。作為一名外科醫師，只要你善于總結，加上反復操練，定能收到事半功倍效果。

【關鍵詞】闌尾炎;開腹術;尋找闌尾;經驗探討

【中圖分類號】R656.8 【文獻標識碼】B 【文章編號】2096-7225（2020）04-0066-01

醫學在不斷發展進步，以后外科手術將進入一個微創時代，但是我們還必須掌握外科常規基本操作處置技術。即使目前很多大中型醫院闌尾炎切除在腹腔鏡輔助下進行，相對開腹闌尾切除，優點很多，但是要求有一定條件，比如要有相應麻醉技術、相應設備和設施，費用也較高，此項技術在基層衛生院實施起來，還需要一個過程。所以我們還得掌握開腹闌尾切除術。筆者行醫20余年，開腹闌尾切除千余人次，有很豐富經驗值得分享。筆者就術中尋找闌尾一事進行經驗總結探討。

闌尾尋找異常處置 闌尾切除術中尋找闌尾是關鍵。術中闌尾不易顯露原因多見以下四種情況。

1）、切口太小，手術野顯露不充分。醫師本身技術不成熟，又一味追求小切口，患者本身屬矮胖體型，

2）、麻醉效果不佳，腹肌很緊張，腸管很脹氣，患者呼吸時腸管或網膜脫出傷口外，影響視野;患者患者疼痛，哼哼唧唧，影響術者情緒。

3）、患者病程長久或病程需不長久，但是病情發展快，本身炎癥水腫，粘連重，或者分離時術野滲血過多，影響術區視野。

4）、闌尾解剖異位 ??盲腸漿膜下闌尾、腹膜外闌尾、左下腹闌尾并不是沒遇見過。

遇到此種情況，首先、術者要冷靜，切不可慌亂，必須保持清醒頭腦，分析一下找不到闌尾原因，針對原因，具體情況具體處理。

其次、遇到此種情況，多需要延長切口，調整患者體位，把患者身體向左側傾斜，腰部適當墊高，用無齒卵圓鉗將大網膜向左上方送，病灶周圍腸管用濕紗布包裹后用牽開器撐開，進一步顯露手術區。

第三、不能一味追求小切口，切口大小及部位，不僅要根據醫師本身技術水平，還要根據病人及病情等多種因素選擇。肥（矮）胖型，切口應大些;體型偏瘦者，切口可適當偏小點;根據病史、體檢及輔助檢查結果，考慮為單純性闌尾炎，取右下腹麥氏切口，切口適當小些;考慮病情嚴重，闌尾壞疽穿孔可能，右下腹麥氏切口，切口大一些，或者直接行右下腹經腹直肌切口，有利于術中探查及沖洗;術前細致體檢，對于判斷病情及術中尋找闌尾也有幫助，若結腸充氣試驗陽性，說明闌尾炎癥重，手術切口開大一些或直接行右下腹經腹直肌切口;若腰大肌試驗陽性，說明闌尾位置偏后，靠近腰大肌，術中首先到盲腸后方尋找闌尾，而且切口偏后一些，切口稍大一些;若閉孔內肌試驗陽性，說明闌尾位置偏低，靠近盆腔，術中先到盆腔內尋找闌尾，而且手術切口開低一些或取右下腹經腹直肌切口;若手術切口適當大些，對于術中出現異常情況，便于及時發現及及時處置。

第四、如果麻醉效果不佳。應積極配合麻醉師，一道來完善麻醉。術中術者及助手操作輕柔，或者暫停手術，更改麻醉方式，待麻醉完善后，腹肌松弛了，再實施手術，這樣更有利于手術操作。

第五、術中尋找闌尾的關鍵，是要先找到回盲部，再順回盲部末端去尋找盲腸。闌尾尖端位置雖然多變，但是闌尾根部始終與盲腸三條結腸帶匯合，只要找到回盲部及盲腸，闌尾可以說沒用早不到的理由，除非患者沒有闌尾，即使一些老年人闌尾退縮機化，也會留下闌尾一個帝或根。找盲腸或回盲部方法有兩種，一種是沿升結腸向近端找到回盲部;另一種方法是順回腸向遠端追溯至回盲部。

第六、尋找腹腔中病變方法。腹腔中大網膜聚集或粘連處或膿苔附著處，往往是病變所在。術中應逐步、緩慢向這些地方分離，直到顯露病變。實在分離困難，或有腸管破裂可能，清理壞死組織、凝血塊，膿液，沖洗腹腔，放置引流，待2-3月再處理，以免感染擴散或腸瘺發生。

第七、異位闌尾尋找。仍然按第五方法尋找。找到盲腸，而未見闌尾，可能為腹膜外闌尾或盲腸漿膜下闌尾。漿膜下闌尾，用手指在盲腸下可捫及質地較硬條索狀物，此時切開盲腸漿膜，可能會發現闌尾;腹膜外闌尾，需要切開盲腸外側腹膜，游離盲腸，進而去尋找到闌尾，此種闌尾炎患者以側腰腹疼痛為主。

第八、通過以上方法都沒有尋找到闌尾，應及時請示上級醫師上臺處理，一來可以降低醫療風險，同時對自己也是學習提高，千萬不要以為是丟臉的事。

第九、找到了闌尾，要判斷闌尾的病理變化與臨床表現是否相符，不相符，需要進一步探查回盲部100公分左右回腸有無病變。女性患者，腹腔內有血性液體，應考慮是否患宮外孕破裂、卵巢和黃體囊腫破裂。所以育齡婦女，術前詢問月經史非常重要，常規檢查尿HCG、血HCG;腹腔內食物殘渣，綠色滲夜，檢查胃十二指腸、膽囊有無病變。

希望通過筆者對開腹闌尾切除術關鍵步驟之一----尋找闌尾的情況分析及經驗總結，僅供年輕普通外科醫師、剛剛進入醫學殿堂醫學生借鑒，若能為他們提供有益幫助，更多服務于患者，筆者心愿便大功告成。

參考文獻：

[1]張福奎，外科基本操作處置技術[J]第三版第16章2016（12）：424.

[2]王先明 ?王成友，簡明外科小手術圖解[J] 第三版2014（08）：300.

作者簡介

姓名：徐亮;出生年月： 1976.01;民族：漢;性別：男;籍貫：貴州遵義;學歷：本科;職稱：外科主治醫師;研究方向：普通外科。