C3~6單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

成俊　晏葵

【摘要】 目的：評(píng)估C3～6單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的效果。方法：回顧性分析2014年1月-2017年7月行后路C3～6單開(kāi)門(mén)頸椎板成形術(shù)的17例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料。比較手術(shù)前后日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、頸椎前凸角度、頸椎曲度指數(shù)、脊髓向后漂移距離。觀察術(shù)后頸椎軸性癥狀及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪12～50個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分、頸椎前凸角度、頸椎曲度指數(shù)、脊髓向后漂移距離與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后無(wú)頸椎軸性癥狀發(fā)生。術(shù)后無(wú)C5神經(jīng)根麻痹，無(wú)腦脊液漏及內(nèi)置物斷裂等不良事件發(fā)生。結(jié)論：C3～6單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)能夠使頸脊髓向后漂移，改善神經(jīng)功能，降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 多節(jié)段 脊髓型頸椎病 椎板成形術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）16-00-03

C3-6 Single Open-door Laminoplasty in the Treatment of Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy/CHENG Jun， YAN Kui. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -36

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of C3-6 single open-door laminoplasty in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy. Method： The clinical data of 17 patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy who underwent C3～6 single open-door laminoplasty from January 2014 to July 2017 were retrospectively analyzed. The Japanese orthopaedic association （JOA） score， cervical lordosis angle， cervical curvature index， and spinal cord backward drift distance before and after surgery were compared. Postoperative cervical axial symptoms and adverse events were observed. Result： Postoperative follow-up ranged from 12 to 50 months， with an average follow-up of 18 months. The JOA score， cervical lordosis angle， cervical curvature index， and spinal cord backward drift distance at 12 months after surgery showed statistically significant differences compared with those before surgery （P<0.01）. There was no cervical axial symptom after surgery. There were no C5 nerve root paralysis， no cerebrospinal fluid leakage， no internal material fracture and other adverse events after surgery. Conclusion： C3-6 single open-door laminoplasty can cause the cervical spinal cord backward drift， improve nerve function， and reduce the occurrence of postoperative cervical axial symptom.

[Key words] Multilevel Cervical spondylotic myelopathy Laminoplasty

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Chengdu， Chengdu 611130， China

頸椎單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)的主要機(jī)制是將脊髓壓迫通過(guò)椎管擴(kuò)張解除，而消除脊髓神經(jīng)阻礙，提升其功能。由于創(chuàng)傷小，可用于老年患者多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥、頸椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化等頸椎病的治療。通過(guò)多個(gè)椎板成形，保留頸椎活動(dòng)范圍，維持頸椎生理曲度。但也有研究發(fā)現(xiàn)，采用C3～7椎板成形術(shù)破壞后方韌帶肌肉結(jié)構(gòu)，特別是C2和C7棘突止點(diǎn)的破壞，可加重術(shù)后頸部軸性痛，降低頸椎活動(dòng)范圍[1]。2014年1月-2017年7月筆者所在科采用C3～6單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病17例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年7月行后路C3～6單開(kāi)門(mén)頸椎板成形術(shù)的17例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在頸脊髓受壓表現(xiàn)，肢體無(wú)法正常支撐或完全喪失活動(dòng)能力，肌張力擴(kuò)張、健反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性，臨床常規(guī)治療3個(gè)月無(wú)效;（2）影像學(xué)檢查C3～6脊髓受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有明確的創(chuàng)傷、腫瘤病史或頸椎手術(shù)治療史;（2）有椎間盤(pán)突出或后縱韌帶鈣化致椎管占位超過(guò)50%;（3）明顯頸椎后凸≥15°。其中男11例，女6例;年齡46～74歲，平均64.53歲。病變分型：多節(jié)段椎間盤(pán)突出12例，發(fā)育性椎管狹窄3例，后縱韌帶骨化2例。均為C3～6脊髓受壓。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位。于頸后正中切口，逐層切開(kāi)，從棘突向兩側(cè)剝高棘突旁肌肉，將C3～7短經(jīng)骨膜剝離后充分暴露，至椎板兩側(cè)及外緣處，盡量保留C2棘突附著肌肉韌帶，切除C3～6棘突，在門(mén)軸側(cè)頸椎椎板與椎間關(guān)節(jié)突內(nèi)緣交界處作V形骨槽，保留椎管內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨作門(mén)軸。在開(kāi)門(mén)側(cè)切斷全椎板，寬度為2.0～3.0 mm，切斷C2～3及C6～7棘上、棘間韌帶和黃韌帶，切除C7椎板上半部分，保留C7棘突及附著肌肉韌帶，把C3～6門(mén)頁(yè)向門(mén)軸側(cè)打開(kāi)1.0～1.5 cm，使脊髓徹底減壓。于C3～6側(cè)塊和掀開(kāi)椎板間安裝合適的Centerpiece鈦板，Centerpiece 鈦板爪形側(cè)夾住掀起椎板，用鈦釘固定，鈦板平側(cè)面安放在側(cè)塊上，固定使用鈦釘。于門(mén)軸側(cè)將切除的棘突骨質(zhì)處理成顆粒狀植。放置引流管，縫合椎旁肌及皮膚。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔出引流管，預(yù)防性抗生素使用24 h，帶頸圍4周，加強(qiáng)頸部肌肉功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)定 采用日本骨科協(xié)會(huì)（japanese orthopaedic association，JOA）評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的神經(jīng)功能狀態(tài)。頸椎JOA評(píng)分包括上肢運(yùn)動(dòng)功能4分，下肢運(yùn)動(dòng)功能4分，膀胱功能3分，上下肢及軀干感覺(jué)6分。最高17分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能障礙越明顯，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能狀態(tài)越好。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) （1）頸椎前凸角：側(cè)邊中立位下，使用X線片測(cè)量C2下終板與C7下終板上下緣，垂直直線的夾角。（2）頸椎曲度指數(shù)（CCI）：采用Ishihara法，側(cè)位中立位X線片上，C2及C7椎體后下角連線長(zhǎng)度為A，C3～6各椎體至A的垂線分別為A1，A2，A3，A4。CCI=（A1+A2+A3+A4）/A×100%。（3）脊髓向后漂移距離：于MRI T2WI軸位或矢狀位上，分別在手術(shù)前后垂直測(cè)量C3～6椎體后緣至脊髓前緣的距離，術(shù)前、術(shù)后測(cè)量結(jié)果取平均值。

1.3.3 頸椎軸性癥狀 術(shù)后頸項(xiàng)部及肩部疼痛度以Hosono法進(jìn)行評(píng)價(jià)：輕度，自行緩解;中度，物理按摩或熱敷慢慢緩解;重度，直接服用止痛藥，或者局部封堵、麻醉等緩解。中度和重度軸性痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月，則定義為發(fā)生軸性疼痛，統(tǒng)計(jì)術(shù)后軸性癥狀發(fā)生例數(shù)。

1.3.4 不良事件 觀察術(shù)后有無(wú)C5神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、內(nèi)置物松動(dòng)斷裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，手術(shù)前后參數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪

17例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～50個(gè)月，平均18個(gè)月。

2.2 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)定

術(shù)前JOA評(píng)分為（5.44±1.23）分，術(shù)后JOA評(píng)分為（10.41±2.09）分，手術(shù)前后JOA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后頸椎前凸角（7.41±1.91）°，低于術(shù)前的（8.47±2.07）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前CCI為（11.59±2.48）%，低于術(shù)后的（10.41±2.67）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前脊髓向后漂移距離（0.00±0.00）mm，術(shù)后脊髓向后漂移距離（3.27±1.04）mm，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.4 頸椎軸性癥狀發(fā)生情況

術(shù)后3例頸部輕度不適，無(wú)須處理。無(wú)中、重度疼痛病例。無(wú)頸椎軸性癥狀發(fā)生。

2.5 不良事件發(fā)生情況

無(wú)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，無(wú)內(nèi)置物松動(dòng)斷裂，無(wú)術(shù)后腦脊液漏。

3 討論

3.1 C3～6單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)對(duì)頸椎軸性痛的影響

頸椎軸性痛指頸椎后路手術(shù)后，伴有長(zhǎng)期的頸項(xiàng)部、肩背部疼痛，并可伴有局部肌肉僵硬、痙攣。目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。包括術(shù)前存在頸椎軸性痛、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)、頸后肌肉韌帶復(fù)合體損傷、頸椎活動(dòng)度的丟失、關(guān)節(jié)囊刺激、內(nèi)置物進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙等[2]。頸椎肌肉復(fù)合體由多個(gè)組織部位構(gòu)成，有棘突、各組織韌帶及復(fù)合體等構(gòu)成，其中韌帶是協(xié)調(diào)組織穩(wěn)定性的重要組織，頸后肌肉是維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵。術(shù)前頸椎變直或頸椎后凸，可增加頸椎屈曲力矩，從而增加頸部肌肉負(fù)荷[3]。后入路進(jìn)行手術(shù)，將損傷頸后肌肉的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定維持作用，降低術(shù)后頸椎結(jié)構(gòu)的基本功能，甚至術(shù)后可發(fā)生生理彎曲或丟失等嚴(yán)重情況。Kato等[4]在頸椎側(cè)位X線片上，測(cè)量經(jīng)C2齒狀突中心垂線與經(jīng)C7后上角垂線的距離作為判斷頸椎矢狀面軸向距離的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)頸椎矢狀面軸向距離大于35 mm的患者，頸椎板成形術(shù)后更易發(fā)生頸椎軸性痛，考慮可能與頸椎后方韌帶結(jié)構(gòu)破壞后更易發(fā)生矢狀面失衡有關(guān)。Yeh等[5]通過(guò)改變手術(shù)入路，保留鉸鏈側(cè)椎旁肌及棘上棘間韌帶，改善頸椎術(shù)后穩(wěn)定性，減輕術(shù)后軸性癥狀。傳統(tǒng)的椎板懸吊法可刺激關(guān)節(jié)囊的疼痛感受器，引發(fā)頸椎軸性痛。單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)采用微型鈦板固定開(kāi)門(mén)側(cè)椎板可減少對(duì)關(guān)節(jié)囊的刺激，術(shù)后可獲得即刻穩(wěn)定性，鉸鏈側(cè)植骨融合可維持頸椎長(zhǎng)期穩(wěn)定性[6]。但螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)也可引發(fā)頸椎軸性痛[7]。選擇性減少微型鈦板固定，也可減少術(shù)后頸椎軸性痛發(fā)生率[8]。項(xiàng)韌帶起自斜方肌，小菱形肌，上后鋸肌，頭夾肌的雙層腱膜，形成堅(jiān)強(qiáng)的結(jié)締組織，斜方肌橫行部分起自C7～T5橫突，小菱形肌起自C7及T1橫突。因此，C7棘突作為懸吊肩部的杠桿具有重要意義。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，切斷C7～T1棘上韌帶及棘間韌帶可使C7～T1活動(dòng)度增加25.4%[9]。Sakaura等[10]通過(guò)前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，保留C7的棘突及尾側(cè)椎板，不剝離附著在C7棘突上的韌帶與肌肉，采用C3～6椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的C3～7椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)。進(jìn)行短、中期達(dá)5年以上的隨訪，C3～6組早期和后期期頸椎軸性癥狀發(fā)生率明顯低于C3～7組。本術(shù)式通過(guò)切除C7椎板上半部分，保留C7棘突上的斜方肌、小菱形肌等肌肉韌帶復(fù)合體，減低手術(shù)對(duì)頸椎穩(wěn)定性影響，降低站立時(shí)上肢下垂力量，減少術(shù)后頸部軸性癥狀發(fā)生。

3.2 C3～6單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)對(duì)脊髓減壓的影響

椎板成形術(shù)不僅通過(guò)擴(kuò)大椎管直接解除來(lái)自后方的壓迫因素，更重要的是通過(guò)脊髓向后漂移，通過(guò)間接減壓解除來(lái)自脊髓前方的壓迫[11]。間接減壓的效果與頸椎前凸有關(guān)，如果頸椎形成后凸，脊髓向后移動(dòng)困難[12]。但朱繼超等[13]認(rèn)為，發(fā)生頸椎生理變形時(shí)，椎管擴(kuò)大并不是導(dǎo)致變形的首要條件，頸椎曲度變曲或變直，或者頸椎畸形等，均會(huì)引起頸椎生理彎曲，也可能是脊髓、硬膜囊張力作用，或者腦脊液增加，均可能引起脊髓恢復(fù)正常形態(tài)，進(jìn)而能有效減輕脊髓壓迫。李四波等[14]也認(rèn)為脊髓形態(tài)恢復(fù)中，擴(kuò)張形成術(shù)的應(yīng)用是非常普遍的，在其正中后方位，擴(kuò)張形成低壓區(qū)，但是，并不能解除前方壓迫，效果并不夠理想，隨著腦脊液的增加，導(dǎo)致脊髓變形，向周圍不斷膨脹、移位，將導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果，給患者帶來(lái)更大的痛苦。如果患者多階段脊髓型頸椎變形，則不建議采取擴(kuò)張椎體進(jìn)行治療，其應(yīng)用存在很大的局限性。與傳統(tǒng)C3～7椎板成形術(shù)相比，本手術(shù)保留C7下半椎板，C7～T1椎板間隙未打開(kāi)。C7脊髓節(jié)段向后漂移不如C3～7椎板成形術(shù)。但已有的研究顯示，C6～7椎間盤(pán)突出并產(chǎn)生脊髓壓迫發(fā)生率極低[15]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，Sakaura等[16]通過(guò)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，C3～6椎板成形術(shù)后C6～7平面的硬脊膜前后徑小于C3～7成形術(shù)，但C3～6組脊髓在C6～7平面的空間是足夠的，并沒(méi)有脊髓壓迫現(xiàn)象產(chǎn)生。本術(shù)式在完成C3～6椎管擴(kuò)大后，通過(guò)切除C7椎板上半部分?jǐn)U大椎管，避免后期C6～7椎間盤(pán)突出壓迫脊髓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。

3.3 注意事項(xiàng)

盡管C3～6椎板成形術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后頸椎軸性痛發(fā)生率，但仍存在一定局限性，需注意以下幾個(gè)方面：（1）C6～7脊髓前方明顯壓迫者，為避免脊髓減壓不充分，臨床癥狀緩解不明顯，仍建議采用傳統(tǒng)C3～7椎板成形術(shù)。（2）對(duì)脊髓前方占位超過(guò)50%患者，為使脊髓充分減壓，建議行后方C3～6椎板成形術(shù)后，根據(jù)臨床癥狀緩解情況，必要時(shí)聯(lián)合前方減壓。（3）為減輕術(shù)后軸性癥狀，安放微型鈦板時(shí)，與關(guān)節(jié)面平行進(jìn)針，向頭側(cè)傾斜30°～40°，降低螺釘進(jìn)入椎間關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：桑茹南）