胸水ADA、TB-DNA 及BACTEC MGIT 960 快速聯(lián)合檢測在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值

馬志強(qiáng)，王 霖，王曉燕，瞿春燕，高 茜，許世濤，劉子龍

（昆明市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650301）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染人體后引起一種具有傳染性的慢性疾病[1]，該病有流行性強(qiáng)、危害程度高以及造成死亡人數(shù)較多的特點(diǎn)。在2018年全球結(jié)核病報(bào)告顯示中，我國約有89 萬人新感染結(jié)核，對國人的健康和生活質(zhì)量有較嚴(yán)重的影響[2-3]。結(jié)核分枝桿菌感染者就診時(shí)往往因“漏診”“誤診”而錯(cuò)失最佳診斷和治療時(shí)機(jī)[4]，一般認(rèn)為結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是細(xì)菌學(xué)痰培養(yǎng)檢測，但由于痰結(jié)核菌培養(yǎng)有要求較高、培養(yǎng)周期長等缺陷，并不利于結(jié)核菌感染者的早期快速診斷[5]。臨床常用檢測方法有痰涂片抗酸桿菌法、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法（PCR）、以及影像學(xué)和病理學(xué)等檢測方法，但這些方法敏感性較低，陽性率不高，不能完全滿足臨床的需要[6-8]，在實(shí)驗(yàn)室檢測中：ADA、TB-DNA 及BACTEC MGIT 960 等檢測方法，在靈敏度和特異性上都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[9-11]，但是上述方法在聯(lián)合檢測上有何價(jià)值還未明確。據(jù)此，本研究分析ADA、TB-DNA 及BACTEC MGIT 960 快速聯(lián)合檢測在疑似結(jié)核感染診斷中檢測數(shù)據(jù)，明確快速聯(lián)合檢測在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為結(jié)核病的臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集昆明市第三人民醫(yī)院2017 年10 月至2019 年10 月收治的100 例疑似結(jié)核性胸膜炎患者的胸水標(biāo)本進(jìn)行研究。其中男58 例，女42 例，年齡7～79 歲，平均（36.7±5.4） 歲。本研究通過了昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批，所有診斷均按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS288-2017）[12]。

1.2 主要儀器及試劑

主要儀器：美國貝克曼全自動生化分析儀AU680，美國伯樂熒光定量PCR 儀CFX96，美國全自動結(jié)核菌培養(yǎng)鑒定及藥敏分析儀BD960。主要試劑：ADA 腺苷脫氧酶檢測試劑盒（美康生物科技有限公司H014T1），結(jié)核分枝桿菌核酸檢測試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司0A-052），結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)管（美國BD 公司L000041JAA）。

1.3 操作方法

將收集到的疑似結(jié)核性胸膜炎患者胸水標(biāo)本，在2～8℃環(huán)境下及時(shí)送到昆明市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行以下檢測：

1.3.1 ADA 檢測 取3～5 mL 胸水標(biāo)本后及時(shí)分離，樣本稀釋后在室溫下4 000 r/min 離心10 min，使用寧波美康試劑盒于奧林巴斯AU680 進(jìn)行上機(jī)檢測并讀取結(jié)果。

1.3.2 TB-DNA 檢測 取1 mL 胸水置1.5 mL 離心管中，離心機(jī)12 000 r/min 離心5 min，棄上清；沉淀加無菌生理鹽水1 mL 打勻，12 000 r/min 離心5 min；重復(fù)2 次。金屬浴10 min（誤差不超過1 min）。12 000 r/min 離心5 min 后上機(jī)并報(bào)告結(jié)果。

1.3.3 BACTEC MGIT 960 檢測（金標(biāo)準(zhǔn)法）取5～10 mL 胸水于刻度離心管，4 600 r/min 離心15 min，棄上清，加滅菌PBS 緩沖液2～3 mL 混勻，4 600 r/min 離心10 min，棄上清，再加滅菌PBS 緩沖液2 mL，充分混勻。最后向培養(yǎng)管中加入0.8 mL 營養(yǎng)添加劑/雜菌抑制劑混合物，用移液器取0.5 mL 處理后的標(biāo)本液加入MGIT 培養(yǎng)管內(nèi)，儀器自動培養(yǎng)并報(bào)告結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%） 表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合檢測與金標(biāo)準(zhǔn)法及其它檢測結(jié)果差異比較

BACTEC MGIT 960 檢測法由于靈敏度和特異高而作為檢測金標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果陽性率為20%。ADA、TB-DNA 及BACTEC MGIT 960 快速聯(lián)合檢測結(jié)果陽性率為77%，其它檢測結(jié)果的陽性率ADA+TB-DNA 為57%，ADA+BACTEC MGIT 960為52%；聯(lián)合檢測結(jié)果陽性率顯著高于金標(biāo)準(zhǔn)法及其它檢測（P＜0.05），見表1、圖1。

表1 聯(lián)合檢測與金標(biāo)準(zhǔn)法及其它檢測結(jié)果比較Tab.1 Comparison of the results in combined test with the gold standard method and other tests

圖1 聯(lián)合檢測與金標(biāo)準(zhǔn)法及其它檢測陽性結(jié)果差異比較Fig.1 Comparison of positive results in combined test with the gold standard method and other tests

2.2 聯(lián)合檢測與金標(biāo)準(zhǔn)法及其它檢測診斷效能對比

ADA、TB-DNA 及BACTEC MGIT 960 快速聯(lián)合檢測結(jié)果敏感度為88.9%、特異度為92.8%，AUC 為0.95；BACTEC MGIT 960 金標(biāo)準(zhǔn)法檢測結(jié)果敏感度為90.9%，特異度為97.6%，AUC 為0.83；其它檢測結(jié)果敏感度和特異度分別為ADA+TB-DNA 87.9%、90.4%，ADA+BACTEC MGIT 960 88.7%、93.0%；AUC 分別為0.82 和0.87，聯(lián)合檢測診斷效能均高于金標(biāo)準(zhǔn)法和其它檢測，見表2、圖2。

表2 聯(lián)合檢測與金標(biāo)準(zhǔn)法及其它檢測診斷效能對比Tab.2 Comparison of diagnostic efficacy of combined detection with gold standard method and other tests

圖2 各檢測法診斷效能對比Fig.2 Comparison of diagnostic efficiency of various detection methods

3 討論

結(jié)核病是人體感染結(jié)核分枝桿菌后，由于感染者抵抗力降低而導(dǎo)致的一種慢性傳染病，可累及肺、腎、腸和胸膜等器官。菌陽患者為最主要的傳染源[13-14]。該病有感染率高、耐藥性強(qiáng)、疫情難以遞減的特點(diǎn)，因此給患者及家庭帶來嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[15]，全球大約有1/3 的人感染過結(jié)核分枝桿菌，感染后可因患者抵抗力和結(jié)核桿菌數(shù)量的改變可發(fā)展為活動性肺結(jié)核，進(jìn)而成為新的傳染源[16-17]。結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室快速診斷是結(jié)核防控的重點(diǎn)措施之一。結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)目前普遍認(rèn)為是樣本中檢出結(jié)核桿菌。但由于培養(yǎng)有周期長、陽性檢出率低的缺點(diǎn)。因此，尋找結(jié)核病的快速診斷檢測方法對結(jié)核病的臨床診治至關(guān)重要。

腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA） 廣泛存在于人體組織及各種細(xì)胞中。近年來，作為一種臨床常用的監(jiān)測指標(biāo)，胸水ADA 的實(shí)驗(yàn)室檢測在診斷結(jié)核性胸膜炎中發(fā)揮著重要的作用，同時(shí)在其他患者如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膿胸患者中，ADA 的水平也可上升[18]。此外，由于年齡段的不同，胸水ADA 檢測的陽性閾值也有明顯的差別[19]。在筆者實(shí)驗(yàn)室一般以ADA＞35 U/L 為判定的臨界值。但在不同年齡段的疑似肺結(jié)核患者中，胸水ADA的陽性判定值也不同，并且其檢測值升高也可發(fā)生在非結(jié)核的患者中[20]。因此，本研究結(jié)果表明，若用胸水ADA 對疑似結(jié)核病患者進(jìn)行單一檢測，則結(jié)果陽性率較低，應(yīng)用聯(lián)合檢測可顯著提高檢測陽性率。同時(shí)，聯(lián)合檢測與單一ADA 金標(biāo)準(zhǔn)法檢測相比其對疑似結(jié)核病診斷效能有顯著的提高。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，TB-DNA 檢測的技術(shù)作為診斷結(jié)核病常用的方法之一也得到了快速的發(fā)展。目前，筆者對疑似患者胸水標(biāo)本進(jìn)行TB-DNA 檢測，檢測結(jié)果陽性率與ADA 結(jié)果無顯著差異。在本研究中ADA 陽性組仍有少數(shù)患者TB-DNA 結(jié)果為陰性，可能與患者免疫功能不全或使用免疫抑制劑，以及使用抗結(jié)核藥物等因素有關(guān)[21]。

BACTEC MIGT 960 是一種集結(jié)核桿菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏于一體的熒光檢測系統(tǒng)。與MIGT 快速液體培養(yǎng)管搭配使用，即可實(shí)現(xiàn)結(jié)核桿菌的鑒定。BACTEC MGIT 960 可對結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的檢測，但是單純用一種檢測方法的陽性率并不能達(dá)到理想的狀態(tài)[22]。在本研究中，筆者通過 BACTEC MGIT 960 與 ADA、TB-DNA 及BACTEC MGIT 960 快速聯(lián)合檢測結(jié)果進(jìn)行對比分析，雖然BACTE CMGIT 960 檢測結(jié)果其陽性率和診斷效能不及聯(lián)合檢測，但不可否認(rèn)的是BACTEC MGIT 960 作為較先進(jìn)的自動化結(jié)核桿菌藥敏檢測系統(tǒng)，其可以檢出微量的結(jié)核分支桿菌，為結(jié)核病的耐藥方面提供臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究運(yùn)用了三種聯(lián)合方法對疑似結(jié)核性胸膜炎患者胸水進(jìn)行檢測，結(jié)果表明在疑似結(jié)核性胸膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷中，ADA、TB-DNA 及BACTEC MGIT 960 快速聯(lián)合檢測的結(jié)果陽性率和診斷效能均顯著高于金標(biāo)準(zhǔn)法和其它檢測，檢測結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，臨床診斷價(jià)值最高，值得在臨床多加推廣與應(yīng)用。