骨科康復一體化模式對全膝關節置換術后功能恢復的臨床研究

王 震，曹 慧，楊彩彩，劉 沖

（榆林市第一醫院骨科二病區，陜西榆林 719000）

膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis；KOA）是一類常見且致殘的關節炎性疾病[1]，目前全膝關節置換手術（total knee arthroplasty，TKA） 是臨床治療KOA 主要手段之一[2]，在手術后，膝關節功能的恢復程度決定了最終康復效果[3]。在整個置換術的圍術期中的康復治療是促進患者恢復的重要方式，也是減少術后并發癥的關鍵[4]。因此，在術后對患者進行規范有效的康復訓練對于促進膝關節功能恢復，延長膝關節使用壽命至關重要[5-7]。骨科康復一體化模式是目前對于關節置換術后康復提出的一種團隊性康復治療模式，由骨科醫師、康復師、治療師及護士組共同工作，將治療與康復一體化，加強患者進行規范、有效的術后康復訓練和治療，進而加快患者術后康復[8-9]。在近年來膝關節置換術后的患者中，康復一體化發揮著越來越重要的作用，對患者進行越早期的治療，越能夠在最大程度上恢復患者的膝關節功能[10]；健康知識普及、體位訓練及膝關節功能訓練等都為骨科一體化模式的主要內容，在康復訓練過程中，要根據患者的個體化差異調整康復訓練方法，能夠幫助緩和恢復肌肉力量，減輕關節疼痛，近而擴大關節活動范圍，是減少術后并發癥加速康復的關鍵[11-13]。為此，本研究將從臨床水平探討骨科康復一體化模式對全膝關節置換手術后功能恢復的影響，旨在為今后全膝關節置換手術患者的康復治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 月至2018 年9 月在榆林市第一醫院骨科住院的KOA 并進行TKA 手術的患者。納入標準：（1） 符合國際疾病分類手冊中對膝關節骨關節炎診斷標準[14]；（2） 符合TKA 適應癥患者[14]；（3） 接受TKA 并取得成功患者；（4） 患者及家屬自愿配合進行研究；排除標準：（1） 患有踝關節、髖關節畸形或限制關節活動疾病的患者；（2） 術后發生感染、骨折等外傷無法進行恢復鍛煉患者；（3） 不接受配合開展治療患者。共52例患者（單膝置換32 例，雙膝置換20 例），將患者隨機分為觀察組和對照組各26 例，兩組在性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general condition between two groups （±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general condition between two groups （±s）

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理訓練，具體包括：（1） 在術前進行談話，進行心理疏導；（2） 術后教授患者輔助工具的使用和功能鍛煉方法并給予抗菌、抗感染等治療；（3） 對患者術后進行飲食指導；（4） 對即將出院患者進行恢復事項的叮囑并要求定期回院復查。

1.2.2 觀察組 觀察組采用骨科康復一體化模式，具體包括：（1） 術前:①術前由主治骨科醫師、康復治療師、護士組根據對患者自身情況進行評估，為患者制定個體化護理干預方案；②術前由骨科醫師和護士對患者及家屬進行心理疏導；并提前告知術后康復訓練的目的以及可能出現的并發癥；（2） 術后:①術后1～3 d 對患者進行冰敷，15 min/次，每天2 次，同時對雙下肢進行彈力泵治療，每日1 次，每次60 min；由康復醫師指導對患者髕骨進行松動治療；并進行從臥床到起立、到椅子等轉移訓練，繼續進行肌肉拉伸、直腿抬高以及關節活動度訓練等；并根據患者自身情況，增加或減少次數。②術后4～7 d，在前幾天的基礎上，根據患者恢復情況，由骨科醫師指導患者進行訓練并視情況適當調整，爭取使患者同時適應坐、站姿態。③出院前由骨科醫師、康復醫師和護士對患者及家屬進行指導。根據患者膝關節疼痛情況、關節活動度、步行能力、平衡能力、肢體協調性和下肢肌力以及身心恢復程度等制定出院后的恢復方案，同時要求患者定期回院復查。

1.2.3 臨床康復評價方法 TKA 術后6 個月分別對兩組患者進行隨訪并記錄，采用數字評估量表（nume ricrating scale NRS）[15]評估疼痛程度，分值越低表明疼痛程度越低；采用膝關節功能恢復評分表（?hospital for special surgery，HSS）[16]評定膝關節恢復情況，分值越高表明膝關節功能恢復情況越好；采用量角器對患者主動關節活動度（active range of motion，AROM）[17]功能恢復情況進行評定，分值越高表明AROM功能恢復情況越好。

1.3 統計學處理

對實驗結果數據采用SPSS 統計學軟件進行分析，計量資料服從正態分布的采用（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS 評估

術后6 個月，采用NRS 評估表評估兩組患者疼痛程度，結果表明，治療后較治療前明顯減弱，差異具有統計學意義（P＜0.05），且觀察組的減弱幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表2，術前觀察組與對照組無顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者NRS 評估［（±s），分］Tab.2 Assessment of NRS of patients in two groups［（±s），scores］

表2 兩組患者NRS 評估［（±s），分］Tab.2 Assessment of NRS of patients in two groups［（±s），scores］

*P ＜0.05。

2.2 HSS 評估

術后6 個月，采用HSS 評定膝關節恢復情況，結果表明，治療后較治療前顯著增高，差異具有統計學意義（P＜0.05），且觀察組的增高幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表3，術前觀察組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者HSS 評估［（±s），分］Tab.3 Assessment of HSS of patients in two groups［（±s），scores］

表3 兩組患者HSS 評估［（±s），分］Tab.3 Assessment of HSS of patients in two groups［（±s），scores］

*P ＜0.05。

2.3 AROM 評估

術后6 個月，采用量角器對患者AROM功能恢復情況進行評定，結果表明，治療后較治療前顯著增高，差異具有統計學意義（P＜0.05），且觀察組的增高幅度顯著大于對照組（P＜0.05，見表4），術前觀察組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者AROM 評估［（±s），分］Tab.4 Assessment of AROM of patients in two groups［（±s），scores］

表4 兩組患者AROM 評估［（±s），分］Tab.4 Assessment of AROM of patients in two groups［（±s），scores］

*P ＜0.05。

3 討論

KOA 是由自身或外界因素引起的膝關節疼痛、行動受損的一類常見致殘的關節炎性疾病[18-19]。對患者自身和家庭都帶來嚴重負擔，近年來通過對KOA 的臨床治療，證實TKA 是治療KOA 的最佳手段[20]，TKA 通過糾正關節畸形，重塑下肢正常力學線，改善患者步態以及膝關節功能和下肢肢體運動功能，進而提高患者生活質量[21]。但術后患者恢復訓練不規范造成感染或并發癥嚴重影響患者的康復水平，因此在術后對患者進行規范有效的早期康復訓練對于促進膝關節功能恢復，延長膝關節使用壽命，加快肢液循環恢復肢體運動功能以及促使患者康復都至關重要[22-23]。

隨著對關節置換手術后患者康復訓練治療的重視，近年來，臨床治療發現骨科康復一體化模式在膝關節置換手術后患者功能恢復中發揮重要作用。骨科康復一體化以一種由骨科醫師、康復師、治療師及護士組共同工作的團隊性輔助治療模式，從患者術后康復早期介入，針對患者個體差異及恢復情況，綜合骨科和康復科對患者康復訓練進行規范有效的調整，最大限度恢復患者膝關節功能和肢體運動功能[24]。在術后恢復過程中，膝關節功能對患者恢復極為重要，不經過規范的恢復訓練，膝關節功能受損，置換后使用時間縮短，易造成患者行動不便，影響正常生活[25-26]。此外，肢體運動功能的恢復也至關重要，Potty 等人[27]發現，在膝關節炎患者進行TKA 手術后，由于術后肌肉軟組織被破壞造成肌力衰退和功能喪失，加重患者疼痛進而影響肢體運動功能恢復。本研究通過術后6 個月對比發現，觀察組的AROM、HSS 和NRS 與對照組相比均升高，比較結果有顯著差異。此結果表明，骨科康復一體化模式在改善患者疼痛程度，促進膝關節功能恢復等方面效果更為顯著。骨科康復一體化模式在本次研究中對患者恢復促進的可能作用：（1） 骨科康復一體化模式通過專業的醫療康復團隊，針對患者個體差異調整康復模式，能加強患者康復的信心和積極性，避免患者錯誤或不規范的鍛煉耽誤最佳恢復時間；（2） 骨科康復一體化模式能根據患者恢復情況做出針對性訓練，進而合理有效的促進膝關節功能和肢體運動功能穩定性的恢復，改善患者術后疼痛感；（3） 骨科康復一體化模式通過團隊性輔助治療能極大規避患者在康復過程中出現的風險，并能及時對意外狀況采取有效措施，進一步預防患者相關并發癥的發生，加快患者康復速度。

綜上所述，骨科康復一體化模式能顯著改善患者術后疼痛感，提高TKA 術后患者的膝關節功能和肢體運動功能，促進患者的良好預后。