鹽酸納布啡和舒芬太尼在無痛胃十二指腸鏡檢查中的效果對比

李 瑞，思永玉，路明亮，蔡 瑛

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科；2） 消化內(nèi)科，云南昆明 650101）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)窺鏡檢查已逐漸從臨床診斷演變成為檢查和治療一體，從而提高了消化道疾病的診斷和治療水平[1]。目前，內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化系統(tǒng)疾病的發(fā)現(xiàn)及治療較為常用和可靠的方法，也是對患者創(chuàng)傷相對較小的檢查方法，但也會給患者帶來不同程度的疼痛體驗(yàn)和不適。隨著舒適化醫(yī)療不斷深入人心，患者對醫(yī)療檢查舒適化的要求也在不斷提高[2]，對消化內(nèi)鏡診療的舒適化體驗(yàn)需求也不斷增多[3]。在使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛的同時，由于受體激動而發(fā)生許多與其相關(guān)的不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、思維能力下降、惡心、嘔吐、呼吸抑制和皮膚瘙癢[4]。納布啡是一種新型鎮(zhèn)痛藥，通過激動脊髓水平受體實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[5]，與嗎啡相比，更是能顯示出優(yōu)越的安全性[6]，該藥物對u-受體具有部分拮抗作用，作用于G 蛋白，既可以拮抗舒芬太尼等藥物引起的呼吸抑制等副作用，又可發(fā)揮其自身的鎮(zhèn)痛效果[7]，臨床實(shí)驗(yàn)表明，納布啡用于緩解疼痛作用與嗎啡類似[8]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)，納布啡還可作為阿片類藥物引起瘙癢的一線治療藥物[9]。因納布啡降低疼痛，提高鎮(zhèn)靜效果[10]，與阿片受體激動型鎮(zhèn)痛藥相比，術(shù)后清醒快[11]，很少有惡心[12]，頭暈，嗜睡，思維能力下降，嘔吐，呼吸抑制，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，減輕了對心血管及呼吸的抑制作用，減輕患者膈肌運(yùn)動的抑制程度[13]，更好地發(fā)揮了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，應(yīng)用價值高[14]，納布啡很少使呼吸暫停[15]，臨床上有應(yīng)用逐漸增多的趨勢，可用于多種用藥方式鎮(zhèn)痛，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)[16]，適用于門診[17]。現(xiàn)分析了納布啡在無痛胃十二指腸鏡檢查中應(yīng)用前景和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019 年1 月～5 月擬擇期行無痛胃十二指腸鏡檢查門診患者60 例，隨機(jī)雙盲分為舒芬太尼（S） 組和納布啡（N） 組，每組各30 例，年齡在18～65 歲。孕婦、拒絕接受無痛胃十二指腸鏡、對使用的麻醉藥物過敏患者、心臟病、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝、腎功能不全或者其他重要器官衰竭等疾病及接受胃十二指腸鏡下息肉治療手術(shù)的患者均在研究范圍之外。

麻醉術(shù)前準(zhǔn)備評估時，充分與患者及家屬溝通，闡述麻醉技術(shù)和檢查過程，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者在檢查開始前禁飲食6 h，麻醉前均無用藥，胃十二指腸鏡檢查前30 min 口服胃鏡膠。用一次性使用靜脈留置針22 G 開放靜脈通道，常規(guī)輸液乳酸鈉林格注射液500 mL，測量袖帶血壓、氧飽和度。檢查前由一名麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備麻醉藥物，S 組用10 mL 注射器抽取2 μg/mL 舒芬太尼共10 mL，在N 組中，用10 mL 注射器抽取2 mg/mL 納布啡注射液10 mL，并分別給予另外兩名麻醉醫(yī)師，另外兩名麻醉醫(yī)師及患者不知道自己所用麻醉藥物是納布啡或是舒芬太尼。患者進(jìn)入檢查室，使用面罩吸氧，吸入氧氣流速設(shè)定為4 L/min，連接心電監(jiān)護(hù)儀以監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP） 和氧飽和度（SpO2），并記錄患者體重和年齡。生命體征穩(wěn)定后，S 組使用濃度為0.002%舒芬太尼0.075 mL/kg 靜推，N 組使用濃度為2%納布啡0.075 mL/kg 靜推，給藥3min 后兩組均接受1.5～2 mg/kg的異丙酚靜脈注射，靜脈推注時間為60 s 以上，在患者對聲音刺激沒有反應(yīng)，拭子刺激患者睫毛反射消失后，立即進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者進(jìn)入檢查室安靜狀態(tài)T0時刻（基礎(chǔ)值）、T1 時刻（胃鏡插入通過食道入口）、T2 時刻（胃鏡插入后3 min）、T3 時刻（胃鏡通過幽門進(jìn)入十二指腸）、T4 時刻（檢查結(jié)束后睜眼） 的重要生命體征，如平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR） 及脈搏血氧飽和度（SpO2）；記錄每組中異丙酚的量，術(shù)中輔助通氣或術(shù)中身體不自主活動次數(shù)，惡心和嘔吐、在院期間的頭暈和恢復(fù)時間。記錄兩組患者無痛胃十二指腸鏡檢查結(jié)束清醒后5、15、30 min 時視覺模擬評分（VAS）[18]，0 為完全無感覺，1 為檢查過程中輕微體動反應(yīng)，2 為檢查過程中患者不自主中度體動反應(yīng)，3 為胃鏡檢查中患者有明顯的咳嗽或強(qiáng)烈的身體活動。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，4 分為輕度鎮(zhèn)靜，不能保持清醒10 s 以上，3 分為昏昏欲睡，可保持清醒10 s 以上，2 分為清醒平靜，恢復(fù)胃鏡檢查前狀態(tài)，1 分為不安焦慮，身體緊張。記錄觀察組和對照組患者在無痛胃十二指腸鏡檢查后30min 內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率，如咳嗽、不自主身體活動、惡心、嘔吐和嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件及Excle 表處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為（±s），t檢驗(yàn)用于組間比較，計(jì)數(shù)資料表示為百分率（%），組間比較通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡及體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。MAP、HR、RR 及SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 年齡及體重比較（±s）Tab.1 Comparision of the age and weight between two groups （±s）

表1 年齡及體重比較（±s）Tab.1 Comparision of the age and weight between two groups （±s）

表2 MAP、HR、RR 及SpO2 比較（±s）Tab.2 Comparision of the MAP,HR,RRand SpO2 between two groups （±s）

表2 MAP、HR、RR 及SpO2 比較（±s）Tab.2 Comparision of the MAP,HR,RRand SpO2 between two groups （±s）

S 組麻醉誘導(dǎo)時間（1.53±0.47） mm，N 組（1.49±0.51） min，丙泊酚用量及術(shù)后蘇醒時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

兩組VAS 及Ramsay 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

S 組和N 組患者出現(xiàn)檢查過程中嗆咳、體動和檢查結(jié)束后嗜睡的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而N 組患者胃十二指腸鏡檢查結(jié)束清醒后的惡心、嘔吐發(fā)生率與S 組比較，明顯降低（P＜0.05），見表5。

表3 丙泊酚用量及術(shù)后的蘇醒時間比較（±s）Tab.3 Comparision of the propofol dosage and postoperative recovery time between two groups （±s）

表3 丙泊酚用量及術(shù)后的蘇醒時間比較（±s）Tab.3 Comparision of the propofol dosage and postoperative recovery time between two groups （±s）

表4 VAS 及Ramsay 評分比較［（±s），分］Tab.4 Comparision of the VAS and Ramsay scores between two groups［（±s），scores］

表4 VAS 及Ramsay 評分比較［（±s），分］Tab.4 Comparision of the VAS and Ramsay scores between two groups［（±s），scores］

表5 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］Tab.5 Comparision of the incidence of intraoperative and postoperative adverse reactions between two groups［n（%）］

3 討論

在目前診斷和治療消化道疾病的發(fā)展過程中，使用較為廣泛的是胃十二指腸鏡檢查術(shù)，可以檢查由口腔到十二指腸的上消化道疾病，是患者較容易選擇和接受的一個方便有效的檢查及治療方法。無痛胃十二指腸鏡檢查，通過麻醉藥物的介入，從而阻斷患者在檢查過程中的一系列不愉快體驗(yàn)，從而預(yù)防及減輕患者應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良后果。

納布啡是一種鎮(zhèn)痛藥，作用極佳。其與嗎啡類似，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，因其不良反應(yīng)較少，特別對于內(nèi)臟痛有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)；又因其呼吸抑制發(fā)生率低，且與不影響呼吸的其他中樞活性藥物合用時，劑量大于30 mg 時呼吸抑制也不再隨之劑量增加而增加；幾乎無循環(huán)相關(guān)不良反應(yīng)。患者圍術(shù)期心血管穩(wěn)定性更好，不良反應(yīng)較小，患者、術(shù)者對麻醉滿意度高[19-20]。納布啡通過靜脈注射起效約2～3 min，特別是因?yàn)樗哂休^短的起效時間，可維持長達(dá)3～6 h 作用時間，聯(lián)合用藥時，可減少藥物用量，減少患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，檢查麻醉中的應(yīng)用效果明確，使用后患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，安全性高[21-23]。

所以在本次實(shí)驗(yàn)中觀察兩組患者在行無痛胃十二指腸鏡檢查術(shù)中MAP、HR、RR 和SpO2等各項(xiàng)生命體征參數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生的情況，檢查過程患者血壓及心率上下波動不大，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者呼吸頻率及血氧飽和度下降不明顯，且兩組比較無顯著差異，不論是納布啡還是舒芬太尼均可達(dá)到較好的胃十二指腸鏡檢查需要的麻醉深度，達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，并且對呼吸循環(huán)影響小，可安全應(yīng)用于無痛胃十二指腸鏡檢查。本次實(shí)驗(yàn)還表明，通過比較兩組的麻醉誘導(dǎo)、檢查、麻醉恢復(fù)的時間和異丙酚用量，沒有明顯差異，表明舒芬太尼和納布啡均可與異丙酚分別合用于胃十二指腸鏡檢查；納布啡不會增加異丙酚的用量；兩組患者術(shù)畢5 min、15 min、30 min 時的VAS 及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較無顯著差異（P＞0.05），上述劑量納布啡配伍異丙酚在無痛胃十二指腸鏡檢查中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好。而N 組患者出現(xiàn)惡心嘔吐概率和S 組比較降低，可能是因?yàn)橥瑸榘⑵愭?zhèn)痛藥物，納布啡強(qiáng)度弱于舒芬太尼，納布啡有一些受體拮抗作用。

在無痛胃十二指腸鏡檢查中，將0.15 mg/kg 的納布啡與異丙酚聯(lián)合使用，可達(dá)到適宜的麻醉深度，且無痛胃十二指腸鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐概率是相較于舒芬太尼明顯降低的，可逆轉(zhuǎn)阿片類呼吸抑制，維持覺醒，并且還可用于減輕術(shù)后寒戰(zhàn)[24-25]，在臨床工作中可安全使用。