生物電治療壓力性尿失禁的盆底超聲評估

孟春梅，袁 濤，張義鳳，馬永紅，葉珂帆，吳曉梅，自 蓉

（1） 云南省第一人民醫(yī)院婦科，云南昆明 650034；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，云南昆明 650032）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI） 定義為打噴嚏、咳嗽、勞動或運動等增高腹壓時不自主的出現(xiàn)尿液自尿道口漏出[1]。SUI 主要是妊娠、分娩、年齡、肥胖、咳嗽等多種因素增加腹壓的慢性疾病，尤其妊娠、分娩是SUI 發(fā)病的重要危險因素[2]，逐漸成為影響我國婦女生活質(zhì)量慢性疾病之一，SUI 往往被稱之為“社交癌癥”。國內(nèi)資料顯示：來自朱蘭、郎景和《中國成年女性尿失禁流行病學(xué)研究》[1]：中國成年女性尿失禁發(fā)病率為30.9%，約1/3 成年女性的身心健康受到尿失禁的影響，并且這些癥狀隨著年齡增長而逐漸加重，根據(jù)國際尿失禁咨詢委員會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病集中于50～60 歲年齡段的中老年婦女，患病率高達40%左右，對女性的正常生活造成了困擾[3]。因此，通過盆底超聲對SUI 早期的影像學(xué)篩查，及早對SUI 干預(yù)治療預(yù)防疾病加重提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年5 月就診于云南省第一人民醫(yī)院婦科門診50 例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)（1） 均符合國際壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]患者，即噴嚏、咳嗽或勞動、運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；（2） 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有認知功能障礙、盆底肌肉功能障礙性疾病、陰道炎、泌尿系感染、尿失禁手術(shù)史以及正在服用影響下尿路控尿功能的藥品。經(jīng)盆底生物電治療+Kegel 運動后3 個月復(fù)查，失訪者9 例，最終納入為研究對象的為41 例。

1.2 儀器和檢查方法

（1） 使用儀器：MindrayDC-8 彩色多普勒超聲儀；盆底治療儀：珠海市嘉和立信JH2010B 盆底生物反饋電磁治療；（2） 檢查方法及觀察標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)會陰超聲檢查:殘余尿量＜50 mL，膀胱截石位，將腔內(nèi)探頭外敷一次性的避孕套，緊貼陰道外口，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合全貌及下緣，以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，所有測量值偏向足側(cè)為負，偏向頭側(cè)為正。靜息和Valsaval 動作時（持續(xù)＞5 s） 測量膀胱頸距參考線的最大距離、膀胱尿道后角、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角，觀察是否有尿道漏斗形成；成像3次，上述測量的指標(biāo)均測量3 次取平均值。比較靜息、Valsaval 動作時觀察膀胱頸、尿道位置和膀胱移動度治療前后變化情況；②盆底康復(fù)治療：囑患者排空大、小便，以舒適的姿勢平臥在床上，將電磁刺激治療的探頭放置陰道深處，指導(dǎo)患者掌握Kegel 訓(xùn)練；給予脈寬：100～740 μs、頻率：8～50 Hz 的電刺激，電流以患者主觀感受肌肉收縮而不疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。每次治療20～30 min，每周2～3 次，10 次為一個周期均行3 個周期。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

張新玲等[4]多中心臨床研究結(jié)果SUI 超聲診斷：膀胱頸移動度≥25 mm，膀胱頸移動度增大；尿道內(nèi)口有無漏斗形成；膀胱尿道后角＞140°，尿道旋轉(zhuǎn)角＞45°，說明膀胱頸的活動度增大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 20.0 軟件。計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示；治療前后各參數(shù)的差異性比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

平均年齡37.76 歲，身高（159.49±4.007）cm、體重（60.66±7.241）kg，胎兒體重（3 179.59±355.467）g，從收集的資料來看，患者的在年齡、體重指數(shù)、胎兒出生體重發(fā)生壓力性尿失禁的客觀因素，見表1。

表1 研究對象一般情況Tab.1 The general situation of the research object

2.2 SUI 患者治療前后Valsalva 動作下各項超聲參數(shù)分析

膀胱頸距離治療后（-9.2±3.244） mm 較治療前（-11±4.945） mm 距離縮小，說明膀胱頸的移動度減小；治療前與治療后：尿道膀胱后角分別為（160.15±15.55） 度，（144.54±19.06)度；尿道傾斜角分別為（94.55±20.32） 度、（82.73±19.63）度；尿道旋轉(zhuǎn)角分別為（64.15±22.57） 度、（56.25±17.38） 度；出現(xiàn)尿道漏斗分別為25 例、9例，見表2；根據(jù)t 檢驗結(jié)果顯示，經(jīng)會陰超聲檢測得到的膀胱頸距離、膀胱后壁距離、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角治療后測值比治療前縮小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 SUI 患者經(jīng)盆底生物電治療前后各項超聲參數(shù)及比較（±s）Tab.2 Comparison of Ultrasound parameters of SUI patients between before and after pelvic floor bioelectric therapy（±s）

表2 SUI 患者經(jīng)盆底生物電治療前后各項超聲參數(shù)及比較（±s）Tab.2 Comparison of Ultrasound parameters of SUI patients between before and after pelvic floor bioelectric therapy（±s）

*P＜0.05。

3 討論

正常的控尿機制主要依賴膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的控尿作用和尿道括約肌功能的正常發(fā)揮[5]。SUI 是尿道支持結(jié)構(gòu)損傷及盆底松弛使膀胱頸和尿道位置向下向后移位，膀胱頸移動度增加，膀胱尿道后角增大，膀胱壓大于尿道壓從而產(chǎn)生尿失禁[2]。臨床上90%為尿道高活動型SUI。先天發(fā)育異常是尿道固有括約肌缺陷的主要原因之一，一般是由于會陰去神經(jīng)損傷、雌激素缺乏、肌肉萎縮等[6]。在本研究中壓力性尿失禁的診療過程，經(jīng)會陰超聲檢查可直觀、實時地清晰顯示女性膀胱、尿道的位置、結(jié)構(gòu)，可在靜息、valsval 及縮肛狀態(tài)下觀察膀胱尿道功能變化，測量多條徑線及多個角度來客觀評價膀胱、尿道及其支持結(jié)構(gòu)的改變，進而協(xié)助診斷SUI 以及療效評價。

經(jīng)會陰超聲SUI 主要超聲表現(xiàn)：膀胱膨出，膀胱頸移動度增加，尿道旋轉(zhuǎn)角增加，尿道內(nèi)口開放呈漏斗狀，尿道括約肌松弛導(dǎo)致尿道擴張[4]。研究認為Valsalva 動作下的膀胱頸活動度、膀胱尿道后角與女性SUI 嚴重度相關(guān)[7]。國內(nèi)文獻報道[8]最大Valsalva 動作時膀胱頸位置、膀胱位置、膀胱頸移動度在SUI 的診斷中均具有很高的價值。Dietz 等[9]認為壓力性尿失禁與膀胱頸的下移有很好的相關(guān)性，并認為超聲測量膀胱頸移動度與Oxford肌力評估法以及陰道測壓法高度相關(guān)，因此，超聲可以通過在二維上測量膀胱頸的移動度及膀胱尿道后角等來評估壓力性尿失禁。膀胱頸移動度目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Sendag 等[10]對30 例SUI 患者及17 例對照研究指出將膀胱移動度＞15 mm 作為診斷膀胱頸活動度增大的參考值，其敏感性為96%，特異性為85%。Dietz H P[11]發(fā)現(xiàn)在判定膀胱頸活動度的超聲參數(shù)中，膀胱移動度與壓力性尿失禁的相關(guān)性最密切，壓力性尿失禁婦女的平均值一般在30 mm 左右[12]，另一項研究顯示年輕無壓力性尿失禁未生育婦女的膀胱移動度平均值為15 mm[13]。所以人種、地域的不同，膀胱頸移動度沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)。我國目前應(yīng)用的是張新玲主任多中心研究結(jié)果[4]：SUI 移動度≥25 mm。另外尿道漏斗形成也是SUI 患者超聲觀察指標(biāo)，尿道漏斗形在超聲成像上成低回聲區(qū)，明顯的漏斗形與低尿道閉合壓力有關(guān)，可能會導(dǎo)致Valsava 狀態(tài)下漏尿[14]，Drolet 等[15]發(fā)現(xiàn)不患SUI 或患有混合型尿失禁的婦女較患有SUI 的婦女膀胱頸的漏斗化的發(fā)生率低。Yalcin 等[16]研究表明在二維超聲對SUI 的超聲檢查，不但可以直觀顯示膀胱頸、尿道位置結(jié)構(gòu)及功能情況，并且可以防止不同狀態(tài)下（屏氣或呼吸） 恥骨影像的干擾，減少測量誤差產(chǎn)生，具有較好的準(zhǔn)確性。所以超聲良好的軟組織分辨率[17]對SUI 患者不同狀態(tài)下超聲測量，結(jié)合其臨床資料，綜合建立超聲預(yù)測數(shù)據(jù)，能夠較早準(zhǔn)確地診斷SUI，并進行盆底肌康復(fù)治療，預(yù)防SUI 加重。

本研究患者在治療前后靜息、Valsalva 動作下通過二維超聲測量逼尿肌厚度、膀胱頸距離、膀胱后壁距離、膀胱尿道后角、尿道傾斜角、殘余尿、尿道漏斗等指標(biāo)，計算尿道旋轉(zhuǎn)角，并通過統(tǒng)計學(xué)方法比較治療前后患者各項指標(biāo)的變化。通過結(jié)果筆者可以看出，上述參數(shù)在治療前后的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步說明生物反饋治療對壓力性尿失禁治療是有效的。楊曉紅等[18]對270 例SUI 患者超聲及臨床研究，發(fā)現(xiàn)超聲檢查與尿動力學(xué)檢查一致性較好，可作為臨床有效的輔助診斷方法。所以經(jīng)會陰超聲為診斷SUI 以及治療后療效的觀察提供了可靠的依據(jù)。

目前臨床對于早期SUI 的診斷主要以臨床癥狀、X 線技術(shù)、磁共振、尿墊試驗以及盆底肌力測試等方法進行評估，但均具有一定的局限性[19-20]。較以上檢查方法盆底超聲可以清晰顯示尿道、膀胱頸結(jié)構(gòu)及功能改變、膀胱壁厚度、盆底肌肉形態(tài)，為SUI 患者診斷提供可靠影像依據(jù)。超聲價廉、無創(chuàng)、便捷、重復(fù)性好的優(yōu)勢作為普查手段，可以發(fā)現(xiàn)尿失禁的患者，從而對其進行及早的進行盆底治療，防治尿失禁癥狀的進一步加重，提高患者的生活質(zhì)量。所以，盆底超聲在SUI 的診斷、治療方案的制定以及預(yù)后的評估中能夠為臨床提供一種新的、可靠的檢查方法，值得臨床應(yīng)用。