灸法治療脊髓損傷后神經源性膀胱有效性和安全性Meta 分析

韓雪琪 ，黃惠榕 ，修忠標 ，武靖玲 ，劉秦宇 ，繆少芳 ，閆曉娜

1 福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122；2 福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州350004

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指排尿中樞或周圍神經受損而產生的膀胱或尿路功能障礙，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）最常見的并發癥之一，可引起尿失禁、尿潴留、尿路感染等癥狀，嚴重時會導致腎功能衰竭，是患者死亡的重要原因之一［1］。70%～84%的 SCI 患者會出現不同程度的NB，給患者及其家庭帶來了沉重的負擔［2］。針刺、手術治療、間歇性導尿等雖具有一定的療效，但侵入性操作往往存在著誘發尿路感染的危險，NB 的發病機制復雜，其康復與護理仍是當前醫學界的難題［3-5］。 目前，灸法作為一種常見的治療 SCI 后 NB的中醫外治療法，臨床研究較多，但大規模、多中心的規范化臨床評價相對較少。因此，本研究運用Meta分析的方法探討灸法治療SCI 后NB 的有效性及安全性，以期為臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索英文數據庫（PubMed、Cochrane Library、Web of science、EMbase、OVID）和中文數據庫［中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（VIP）］有關灸法治療SCI 后NB 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），檢索時限為建庫至2019 年5 月31 日，同時追溯相關文獻的參考文獻。 由2 名研究人員獨立采用主題詞和自由詞結合的方法構建檢索式。 中文檢索詞：“艾灸”“灸法”“脊髓損傷”“神經源性膀胱”“尿潴留”“尿失禁”“排尿障礙”；英文檢索詞：“moxibustion”“spinal cord injuries” “urinary bladder” “neurogenic” “neurogenic bladder” “urinary retention” “urinary incontinence”“urination disorders”。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ① 研究類型：RCT，語種限定為中英文。 ② 研究對象：符合診斷標準的SCI 后NB患者，年齡、國籍、種族不限。③ 干預措施：對照組給予常規治療、常規康復、常規護理、間歇導尿技術等常規方法； 試驗組在對照組基礎上行灸法治療，艾灸種類、穴位、方式、療程不限。④ 主要結局指標：總有效率；次要結局指標：膀胱殘余尿量（測量方法為：尿動力學測量方法、B 超測量方法、導尿法測量方法）、膀胱容量（測量方法為：尿動力學測量方法、B 超測量方法）、膀胱壓力。

1.2.2 排除標準 ①動物試驗。②重復數據發表。③無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選、數據提取與質量評價

由2 名研究人員獨立篩選文獻、資料提取，完成后交叉核對。 若在文獻納入過程中存在爭議，則咨詢第3 名具有高級職稱的研究人員，并由其決定是否納入。所有研究人員均經過循證醫學培訓。2 名研究人員按照納入與排除標準，首先閱讀文題和摘要，進行初步篩選后閱讀全文確定符合要求的文獻。 提取的資料信息包括：第一作者、發表年份、樣本量、干預措施、對照措施、干預周期、結局指標。 質量評價由2 名研究員根據Cochrane 系統評價手冊5.1.0［6］獨立對納入文獻進行偏倚風險評估，評價項目包括：① 隨機序列生成；②分配方案隱藏；③對受試者、試驗人員實施盲法；④對結果評估員實施盲法；⑤ 結果數據完整性；⑥ 選擇性報告結果；⑦其他偏倚來源。 根據各研究的偏倚程度，每個項目分為“高風險”“不清楚”“低風險”3 個等級。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行數據分析。連續性變量采用均數差（mean difference，MD），計算 95%可信區間（confidence interval，CI）；二分類變量則采用風險比（risk ratio，RR）和 95%CI 為效應指標。 通過χ2檢驗和I2檢驗綜合判斷是否存在異質性，當P≥0.1 且I2≤50%時，說明各研究之間異質性在可接受范圍內，采用固定效應模型；當P＜0.1 或I2＞50%時，則認為各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到文獻435 篇，其中中文文獻387 篇，英文文獻48 篇。 經NoteExpress 去重后得到文獻207篇，閱讀文章標題、摘要和全文，排除不符合納入標準的文獻 195 篇，最終共納入 12 項 RCTs［7-18］。 納入研究均為中文文獻。 文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

見表1。

2.3 質量評價

11 項 RCTs［7-16，18］說 明 了 隨 機 分 配 產生 方 法 ；2 項 RCTs［15-16］實施了分配隱藏方法；2 項 RCTs［10，15］對受試者與干預者采用盲法；1 項 RCTs［18］對結果評價者實施了盲法；1 項 RCTs［10］交代未對受試者、干預者、結局測量者施盲的原因，且不會影響結局測量；納入文獻結果數據均完整，且未發現有選擇性報告；故均評價為“低風險”。 納入文獻方法學質量一般，見圖2。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 總有效率 納入 8 篇文獻［7-8，10，13-14，16-18］，共494 例研究對象。 各研究無明顯異質性（P＝0.99，I2＝0%），采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，試驗組SCI 患者NB 的有效率優于對照組［RR＝1.38，95%CI（1.25，1.52），P＜0.000 01］，差異具有統計學意義。 見圖3。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart literature screening

表1 納入研究的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

圖2 文獻偏倚風險總結Figure 2 Summary of literatures bias risk

圖3 2 組總有效率比較Figure 3 Comparison of the total clinical effective rate between two groups

2.4.2 殘余尿量 納入 10 篇文獻［9-18］，共 621 例研究對象。 各研究間無明顯異質性（P＝0.53，I2＝0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。 4 項RCTs［10-11，15，18］采用尿動力學檢測（P＝0.71，I2＝0%），4 項RCTs［9，12，14，17］采用 B 超檢測（P＝0.43，I2＝0%），2 項 RCTs［13，16］采用導尿法測量（P＝0.22，I2＝32%），異質性均在可接受范圍內。與對照組比較，試驗組可減少SCI 患者的殘余尿量，尿動力學檢測亞組：［MD＝-37.00，95%CI（-43.48，-30.53），P＜0.000 01］；B 超檢測亞組：［MD＝-29.88，95%CI（-36.26，-23.50），P＜0.000 01］；導尿法測量亞組：［MD＝-33.28，95%CI（-57.03，-9.53），P＝0.006］。 見圖 4。

2.4.3 膀胱容量 納 入 7 篇文獻［9-12，14-15，18］，共 495例研究對象。 因異質性大（P＜0.000 01，I2＝85%），不能進行數據合并，故采用隨機效應模型進行Meta分析。 按不同測量方法進行亞組分析，3 項 RCTs［9，12，14］采用B 超檢測膀胱容量，異質性在可接受范圍內（P＝0.19，I2＝40%），4 項 RCTs［10-11，15，18］采用尿動力學檢測，異質性明顯（P＜0.000 01，I2＝91%），考慮可能是NB 類型不一所致。 結果顯示，與對照組比較，試驗組可增大SCI 患者膀胱容量，尿動力學檢測亞組：［MD＝50.73，95%CI（14.47，87.00），P＝0.006］；B 超檢測亞組：［MD＝51.07，95%CI（30.06，72.07），P＜0.000 01］，差異均具有統計學意義。 見圖5。

圖4 2 組膀胱殘余尿量比較Figure 4 Comparison of residual urine volume between two groups

2.4.4 膀胱壓力 納入 2 篇文獻［13，18］，共 150 例研究對象。 各研究間無明顯異質性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效應模型進行Meta 分析。 與對照組比較，試驗組可調節膀胱壓力，［MD＝2.03，95%CI（1.07，3.00），P＜0.000 1］，差異具有統計學意義。 見圖 6。

2.5 安全性評價

4 篇文獻［10，13，16，18］對不良反應進行了觀察，通過觀察患者皮膚的耐受度、對熱的敏感度等評價艾灸療法的安全性，均未發現不良反應，安全性良好，其余未報道不良反應。

2.6 發表偏倚分析

選取殘余尿量為指標進行漏斗圖分析，以MD值為橫坐標，SE（MD）值為縱坐標，繪制漏斗圖，圖形缺乏對稱性，提示可能存在發表偏倚。 見圖7。

3 討 論

3.1 灸法治療SCI 后 NB 有效率高且安全性較好

SCI 是指脊髓受到外界作用或病理改變引起脊髓內部組織缺血、壞死、神經元細胞凋亡的一種高致殘性疾病，嚴重影響患者日常生活活動能力［19-20］。NB 作為SCI 最常見的并發癥，嚴重影響患者的生存率及生活質量。 本研究Meta 分析結果顯示，與對照組比較，試驗組采用灸法治療SCI 后NB 的有效率更高；且患者對熱療的耐受性較好，無出現皮膚破損以及過敏等不良反應，這提示灸法治療SCI 后NB 的有效性高，且安全性較好。 與郝世杰等［21］認為溫經補腎可改善膀胱功能的研究結果一致。 但本研究納入的文獻有關灸法治療SCI 后NB 患者的安全性評價的研究還較少，這也提示在臨床過程中，需要多關注患者對熱療的耐受性以及皮膚是否出現破損的情況，并及時和患者進行溝通，根據患者主觀感受及時調整施灸距離，以避免不良事件的發生。

圖5 2 組膀胱容量比較Figure 5 Comparison of bladder capacity between two groups

圖6 2 組膀胱壓力比較Figure 6 Comparison of bladder pressure between two groups

3.2 灸法可以有效改善SCI 患者膀胱功能

膀胱功能的改善是SCI 患者治療研究的熱點和難點。 膀胱殘余尿量、膀胱容量、膀胱壓力等尿流動力學測試指標能較科學地評價SCI 后NB 患者的膀胱功能［22］，依據尿流動力學指標可以更好地了解膀胱和尿道括約肌的狀態。 本研究Meta 分析結果顯示，灸法可減少膀胱殘余尿量，增大膀胱容量，調節膀胱壓力，改善患者膀胱功能，這與阮傳亮等［23］研究結果一致。 其作用機制可能是艾灸療法可通過溫熱刺激使周圍皮膚血流量增加，促進支配腦、膀胱的副交感舒血管神經活化，增加腎血流量［24-25］；灸法通過改善損傷部位的血流及代謝，調節損傷部位神經，可重塑排尿反射弧［12］。 此外，劉藝等［26-27］研究發現灸法可影響逼尿肌M2、M3 受體蛋白的表達，調節膀胱壓力，促進膀胱逼尿肌與尿道括約肌協同作用，改善膀胱順應性，從而改善SCI 患者膀胱功能。 但由于測量方法、NB 類型不同，部分指標異質性較大，提示未來還需進一步規范測量工具的使用，以提高文章證據強度。

3.3 本研究局限性

圖7 納入研究膀胱殘余尿量漏斗圖Figure 7 Funnel plot analysis of residual urine volume of included studies

由于檢索到的英文文獻均非有關灸法治療SCI后NB 的隨機對照試驗，本研究只納入符合要求的中文文獻，且通過對膀胱殘余尿量進行漏斗圖分析，發現缺乏對稱性，可能存在發表偏倚；納入的研究多為小樣本RCT，且多無隨訪，缺乏艾灸療法對SCI患者NB 遠期效應的觀察；部分文獻未對分配隱藏、盲法等的實施進行描述，可能會夸大相應的臨床療效或增大Meta 分析各研究間的異質性。

4 結 論

本研究顯示，灸法可改善SCI 后NB 患者膀胱功能，臨床療效與安全性均較高。 在下一步研究中還需要開展多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗，為灸法治療脊髓損傷后神經源性膀胱提供更可靠的循證依據。