腹腔鏡下肝葉切除手術的麻醉和管理

林曉東 郭雨 孫桂琴

腹腔鏡下肝葉切除手術的麻醉和管理

林曉東 郭雨 孫桂琴

目的探討腹腔鏡下肝葉切除術的麻醉處理。方法在氣管插管全身麻醉下對15例肝癌、肝內膽管結石患者行腹腔鏡下肝葉切除術，監測患者術中的各項生理指標并記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉深度、動脈血氣分析結果和血管活性藥物的應用情況。結果與術前比較人工氣腹后5 min內MAP、HR、PEAK均明顯升高，PETCO2升高，動脈血氣分析結果中血糖升高，動脈血二氧化碳分壓(PaO2)變化不明顯。隨著手術時間的延長，PaO2持續上升。再維持足夠麻醉深度，不采用心血管活性藥物的情況下，心率持續緩慢上升。結論充分的術前準備、合理的麻醉方法、完善的監測和及時準確的血管活性藥物的應用以及嚴格的呼吸管理是保證患者安全的關鍵。

肝癌;肝內膽管結石;腹腔鏡;麻醉;二氧化碳蓄積

由于腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、術中及術后疼痛引起的應激反應小、預后快等特點，目前肝葉切除已趨向于在腹腔鏡下完成.但由于肝臟本身血運豐富，術中如果處理不當就會出現持續的活動出血，二氧化碳隨氣腹壓力進入血液形成氣體栓塞等并發癥?？偨Y我院近期實施的10例腹腔鏡下肝葉切除術的麻醉處理資料現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2008年8月至2010年11月收治肝癌患者3例，肝內膽管結石患者7例。均行腹腔鏡下肝葉切除術。男6例，女4例，年齡17～76歲，ASA2～3級。

1.2 術前準備 術前留置胃尿管、灌腸、嚴格禁食水、補充足夠的有效循環血量，阿托品0.3～0.5 mg肌肉注射。

1.3 麻醉方法 全部患者均采用靜脈快速誘導氣管內插管全身麻醉，并常規監測心電圖、有創動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉深度、動脈血氣分析。全麻誘導按次序給咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，芬太尼0.002～0.004 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg阿曲庫銨0.5～0.8 mg/kg后明視下行氣管內插管控制呼吸。以丙泊酚加芬太尼100～150 μg/(kg·h)微量泵持續靜脈注射維持麻醉，或者應用七氟烷吸入麻醉。每隔10～20 min靜注阿曲庫銨12.5～25 mg維持肌松。每隔30 min進行一次動脈血氣分析。根據患者需要，從手術開始前進行液體治療。維持中心靜脈壓在10～12 cmH2O。動脈血壓維持在(145～120)mm Hg/(90～60)mm Hg之間。

2 結果

2.1 手術結果 所有患者均順利渡過手術，手術時間120～180 min。

2.2 監測指標 與術前比較，人工氣腹后MAP、HR、血糖、PETCO2明顯升高。PacO2無明顯變化。隨著人工氣腹時間的延長而麻醉深度適當的情況下，患者心率持續緩慢上升。PacO2持續升高，而血糖則變化不明顯。

3 討論

肝葉切除術中常見并發癥就是活動出血，這主要是由于肝臟是一個血運極其豐富的器官，稍有不慎就可能導致術中出血不止。而對于腹腔鏡手術來說，術中發生二氧化碳蓄積、高碳酸血癥、甚至氣體栓塞等并發癥的主要原因就是持續存在的活動出血點。所以腹腔鏡下肝葉切除術的麻醉要點為維持適當的麻醉深度、保證充分的有效循環血量、保證患者心率血壓平穩正常、給予術者充分的手術視野、及時通過監護設備發現潛在并發癥(高碳酸血癥、氣體栓塞、氣胸)的發生并進行有效處理。多數腹腔鏡手術制造人工氣腹采用的氣體是二氧化碳，在正常情況下，腹部完全松弛腹內壓為0 mm Hg，與大氣壓相近，上腹部手術一般把腹腔內壓力維持在10～15 mm Hg之間［1］。一旦在做肝葉切除時有活動出血點，大量的二氧化碳氣體就會通過活動出血點短期大量入血，早期主要表現為高碳酸血癥，二氧化碳蓄積，這就會造成心率的持續上升，甚至出現竇性心動過速、心律失常，尤其是冠心患者則容易誘發心率衰竭。機體內環境偏酸而造成大量肌肉松弛藥、催眠藥的追加。但是腎臟的排泄功能有限，如此就容易形成麻醉藥的蓄積，術后蘇醒延遲。術前應做好中心靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓，及時有效的輸入晶體、膠體或者血液以保證有效的循環血量。二氧化碳大量入血，早期表現為心率持續增高，我們可以通過動態血氣分析來判斷，如果患者的麻醉深度理想［2］，術中輸血輸液充足，那么，我們及時做一個動脈血氣分析就能馬上得到結果。發現存在動脈血二氧化碳分壓升高后應該立即采取降低氣腹壓力、更換新鮮鈉石灰、過度換氣等方法加速二氧化碳排出。必要時給與適量的5%碳酸氫鈉。總之盡量減少患者的出血量，避免持續的活動出血、及時糾正高碳酸血癥。就是腹腔鏡下肝葉切除術的關鍵。

［1］ 佘守章，岳云.臨床監測學.人民衛生出版社，2005:145-183.

［2］ 佘守章，許立新，于布為，等.微創外科麻醉學.人民衛生出版社，2008，(5):12-48.

130012 吉林省前衛醫院