18～25歲子宮肌瘤臨床及病理特征分析

楊紅玉，孫 莉，楊 波，白 云，李 佳

子宮肌瘤臨床高發(fā)，近期流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率約為4.1%，多見于30～50歲女性，25歲以下所占比例較小，但由于子宮肌瘤患者基數(shù)龐大,15～25歲的年輕子宮肌瘤患者人數(shù)可達數(shù)十萬[1]。目前臨床上對年輕子宮肌瘤患者的研究較少,年輕子宮肌瘤患者的發(fā)病機制、病理學特點以及臨床治療對策等方面的研究還十分有限。因為年輕子宮肌瘤患者在治療方案的選擇上面臨著比中老年子宮肌瘤患者更為復雜的情況，如手術(shù)是否影響結(jié)婚及生育、是否影響美觀及功能、是否會復發(fā)等問題，所以對年輕子宮肌瘤患者的研究、探討更為必要。本研究回顧性分析2008年1月—2019年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八○(白求恩國際和平)醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的18～25歲子宮肌瘤82例的臨床及隨訪資料，并與該院同期收治的30～45歲子宮肌瘤160例的臨床及隨訪資料進行比較，以期為年輕子宮肌瘤患者的診斷和治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月—2019年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八○(白求恩國際和平)醫(yī)院收治符合納入及排除標準行手術(shù)治療的18～25歲子宮肌瘤82例作為研究組，年齡18～25(23.6±1.74)歲。28例未婚無性生活史，12例已生育。手術(shù)方式:82例均行保留子宮手術(shù),其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)48例，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)30例,宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤剔除術(shù)4例。82例均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診為子宮肌瘤。另選取同期該院收治符合納入及排除標準行手術(shù)治療的30～45歲子宮肌瘤160例作為對照組，年齡30～45(39.6±5.2)歲。32例未婚無性生活史，89例已生育。160例均行保留子宮手術(shù),其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)122例，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)22例,宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤剔除術(shù)16例。160例均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診為子宮肌瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①子宮肌瘤診斷符合《婦產(chǎn)科學》(第8版)中子宮肌瘤的診斷標準[2]；②行子宮肌瘤剔除術(shù)治療；③認知功能正常；④患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；②合并嚴重內(nèi)科疾病者；③認知功能障礙者。

1.3研究方法 收集兩組臨床及隨訪資料,包括臨床癥狀、超聲表現(xiàn)、子宮肌瘤剔除術(shù)中情況(位置、大小、個數(shù))、術(shù)后病理及復發(fā)情況，并進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法進行比較，以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1臨床特征 同期在該院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療的子宮肌瘤共9264例，18～25歲82例，占0.9%。研究組82例術(shù)前均行超聲檢查,初步診斷子宮肌瘤79例(96.3%);誤診3例(3.7%),均把闊韌帶肌瘤誤診為附件腫瘤。對照組160例術(shù)前均行超聲檢查，初步診斷子宮肌瘤157例(98.1%);誤診3例(1.9%)，2例誤診為附件腫瘤，1例誤診為子宮腺肌瘤。從臨床癥狀來看，因體格檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，研究組26例(31.7%)，對照組72例(45.0%),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.975，P=0.046)；因月經(jīng)不調(diào)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，研究組34例(41.5%)，對照組69例(43.1%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.061,P=0.805)；無意間觸及腹部包塊發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，研究組22例(26.8%)，對照組19例(11.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.616，P=0.003)。

2.2術(shù)后病理檢查結(jié)果 術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，普通型平滑肌瘤研究組所占比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；富于細胞型平滑肌瘤研究組所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；發(fā)生子宮肌瘤變性研究組所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其他病理類型子宮肌瘤研究組3例，包括上皮樣平滑肌瘤、奇異性子宮肌瘤和脂肪平滑肌瘤各1例；對照組4例，包括平滑肌腫瘤惡性潛能未定1例，上皮樣平滑肌瘤1例，奇異性子宮肌瘤2例。發(fā)生子宮肌瘤變性研究組17例，包括玻璃樣變11例，黏液樣變3例,玻璃樣變加黏液樣變2例，紅色樣變1例；對照組7例，包括玻璃樣變4例，黏液樣變2例，紅色樣變1例。見表1。

表1 行手術(shù)治療的不同年齡子宮肌瘤兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.3子宮肌瘤位置及大小、數(shù)目 肌瘤位置：研究組宮頸肌瘤2例(2.4%)，宮體肌瘤80例(97.6%)；漿膜下肌瘤18例(22.0%)，肌壁間肌瘤52例(63.4%)，黏膜下肌瘤4例(4.9%)及混合型肌瘤8例(9.8%)。對照組宮頸肌瘤11例(6.9%)，宮體肌瘤149例(93.1%)；漿膜下肌瘤24例(15.0%)，肌壁間肌瘤112例(70.0%)，黏膜下肌瘤12例(7.5%)，混合型肌瘤12例(7.5%)。

肌瘤最大直徑:研究組肌瘤最大直徑16 cm,直徑0.5～6.0 cm 25例(30.5%),直徑6.0～10.0 cm 45例(54.9%),直徑≥10 cm 12例(14.6%)。對照組肌瘤最大直徑15 cm，直徑0.2～6.0 cm 76例(47.5%)，直徑6～10 cm 67例(41.9%)，直徑≥10 cm 17例(10.6%)。肌瘤直徑≥6 cm研究組57例(69.5%)，對照組84例(52.5%)，研究組所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.453，P=0.011)。

肌瘤數(shù)目:研究組剔除的肌瘤數(shù)目為1～12個，單發(fā)肌瘤55例(67.1%),2或3個肌瘤14例(17.1%),4～12個肌瘤13例(15.9%)。對照組剔除的肌瘤數(shù)目為1～86個，單發(fā)肌瘤75例(46.9%)，2或3個肌瘤30例(18.8%)，4～86個肌瘤55例(34.4%)。單發(fā)肌瘤研究組所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.896，P=0.003)。

2.4術(shù)后復發(fā)情況 所有入選者術(shù)后3個月復查均無異常陰道出血及腹痛等不適。研究組82例，隨訪1～9年，失訪16例，8例復發(fā)(術(shù)后1～3年)，復發(fā)率為12.1%(8/66)。對照組160例，隨訪1～5年，無失訪病例，6例復發(fā)(術(shù)后1～3年)，復發(fā)率為3.8%(6/160)。兩組術(shù)后3年復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)。

3 討論

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，多數(shù)無癥狀，僅在體格檢查或不孕檢查時發(fā)現(xiàn)[2]。在30～50歲育齡期婦女中子宮肌瘤的發(fā)病率為50%～80%[3-4],隨著年齡增加，子宮肌瘤患病率逐漸上升；而年輕女性(15～25歲)子宮肌瘤發(fā)病率較低，僅為0.5%[1]。年輕女性子宮肌瘤的病因現(xiàn)尚不清楚，一般認為子宮肌瘤為與雌、孕激素水平相關(guān)的激素依賴性腫瘤，相關(guān)危險因素包括年齡、遺傳、種族、初潮年齡、肥胖、飲酒及高血壓等。有研究認為遺傳因素可能在年輕子宮肌瘤患者發(fā)病中起著較為重要的作用[4-6]。有研究報道編碼延胡索酸水合酶的基因突變，可導致遺傳性平滑肌瘤病及腎細胞癌綜合征，患該綜合征的患者中，女性出現(xiàn)子宮肌瘤年齡均較早，臨床表現(xiàn)也較嚴重[7-8]。此外，Navarro和秦娟[9]研究認為5-羥甲基胞嘧啶表達水平升高是子宮肌瘤發(fā)病機制中重要的表觀遺傳事件。

子宮肌瘤在病理類型上除普通型平滑肌瘤外，還包括富于細胞型平滑肌瘤、血管型平滑肌瘤及有絲分裂活躍型平滑肌瘤等特殊類型。本研究術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，富于細胞型平滑肌瘤研究組14例，對照組13例，研究組所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。文獻報道，富于細胞型平滑肌瘤發(fā)病率在所有類型子宮肌瘤中<5%[10]。本研究結(jié)果提示18～25歲可能為富于細胞型平滑肌瘤危險因素。本研究結(jié)果與周紅梅[11]研究的>40歲為富于細胞型平滑肌瘤的高危因素不同，可能是由于本研究中肌瘤直徑偏大，或者與周紅梅研究中18～25歲病例納入較少有關(guān)。有研究報道約25%的富于細胞型平滑肌瘤存在1p染色體缺失,存在1p染色體缺失的這部分肌瘤的臨床病理特征與肉瘤之間可能存在潛在的聯(lián)系,表明其可能具有一定的惡性潛能[12]，這可能是我們進一步研究的切入點。此外，富于細胞型平滑肌瘤患者行子宮肌瘤剔除術(shù)后局部復發(fā)率高，尤其是行宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),術(shù)后易造成肌瘤殘存,增加子宮肌瘤復發(fā)和惡變的風險[13]。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生子宮肌瘤變性研究組17例(玻璃樣變11例，黏液樣變3例,玻璃樣變加黏液樣變2例,紅色樣變1例)，對照組7例(玻璃樣變4例，黏液樣變2例，紅色樣變1例)，研究組所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因可能與本研究中直徑較大肌瘤占比較高有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，肌瘤直徑≥6 cm研究組57例，對照組84例，研究組所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因除遺傳及激素水平等因素外，考慮與研究組本身年齡較小、體格檢查意識淡漠有一定關(guān)系，往往有癥狀時肌瘤直徑已較大，這與本研究結(jié)果顯示因體格檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤研究組低于對照組一致。子宮肌瘤越大越易發(fā)生變性，主要是由于血供障礙引起營養(yǎng)不良所致。變性子宮肌瘤行剔除術(shù)時，因肌瘤組織充血水腫、脆性大、包膜界限不清，往往不易鉗夾分離，易致術(shù)中大出血。腹腔鏡手術(shù)時我們傾向于用5 mm抓鉗抓住肌瘤，固定牽拉、操作，剔除肌瘤后，盡快縫扎止血。如果肌瘤組織可疑惡變，術(shù)中應行快速冷凍病理檢查。變性子宮肌瘤B超檢查可能表現(xiàn)為囊性或囊實性包塊，若為漿膜下肌瘤，易誤診為附件腫瘤，對此種情況臨床醫(yī)師應考慮到子宮肌瘤變性的可能。

育齡期婦女子宮肌瘤多數(shù)具有良性組織學特征。但值得注意的是，因為部分子宮肌瘤在病理類型上介于良性和惡性之間，如惡性潛能未定平滑肌瘤、彌漫性平滑肌瘤及上文中提到的部分存在1p染色體缺失的富于細胞型平滑肌瘤具有一定惡性潛能。故臨床剔除子宮肌瘤時需要注意無瘤操作，尤其腹腔鏡下旋瘤器取出肌瘤時一定要將肌瘤組織放入取物袋中進行旋取，防止碎渣散落盆腔發(fā)生種植。本研究中無惡變病例。以往文獻也報道子宮肌瘤切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的概率非常低[12]。臨床上年輕子宮肌瘤患者傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)，故只要沒有明確提示子宮肉瘤，術(shù)中要盡量無瘤化操作，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)仍可為首選。

子宮肌瘤會破壞子宮正常結(jié)構(gòu)，引起多種并發(fā)癥，如流產(chǎn)及不孕癥等[13]。有文獻報道甚至認為子宮肌瘤可增加患者抑郁風險，而手術(shù)剔除子宮肌瘤能明顯降低抑郁可能[14]，故對子宮肌瘤患者建議積極手術(shù)治療。還有學者建議對所有計劃妊娠并有明顯(黏膜下或肌壁間)子宮肌瘤婦女應采取積極治療[15]。年輕子宮肌瘤患者，常既要求美觀，又有結(jié)婚、生育需求，故選擇微創(chuàng)手術(shù)更有優(yōu)勢。既往研究認為子宮肌瘤患者若肌瘤直徑過大，或者有生育要求，不適合行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)[16]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，現(xiàn)多數(shù)研究認為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復快、住院時間短以及并發(fā)癥少等優(yōu)點[17-18]。一般認為腹腔鏡手術(shù)尤其適用于有生育要求及不孕患者。國外有研究表明腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥較少，且?guī)缀醪粫绊懽訉m肌瘤患者生育能力，故認為腹腔鏡手術(shù)是有生育要求子宮肌瘤患者的首選方案[19]。國內(nèi)有研究報道腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局相當[20]。目前對子宮肌瘤患者來說，不太明確的是受孕時間的選擇，有文獻報道子宮肌瘤患者術(shù)后受孕多在2年以內(nèi)，隨著年齡增長受孕力下降，子宮肌瘤復發(fā)率增加[21]。故我們臨床上一般建議年輕子宮肌瘤患者術(shù)后盡早結(jié)婚、生育，但需要警惕子宮破裂風險。郝焰等[22]曾就腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕影像消失進行研究，建議術(shù)后根據(jù)子宮肌瘤分型確定避孕時限。國外有學者曾報道7例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂病例，6例為單發(fā)子宮肌瘤，6例為漿膜下或有蒂肌瘤，6例表現(xiàn)為過度止血，其中僅1例進行了雙層縫合[23]。子宮破裂是妊娠期嚴重并發(fā)癥，故對年輕女性行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)時，建議術(shù)中盡量減少電、熱器械的使用，防止組織愈合不良；縫合時注意解剖復位，進行肌層對肌層、漿膜層對漿膜層的多層縫合，即使?jié){膜下帶蒂肌瘤也應避免全層縫合。

總之，18～25歲子宮肌瘤患者單發(fā)、較大肌瘤占比較高，富于細胞型平滑肌瘤及肌瘤變性發(fā)生率高，復發(fā)率高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可作為此類患者首選治療方式，但手術(shù)應由訓練有素的資深術(shù)者進行，治療及術(shù)后管理應在考慮生育的基礎(chǔ)上個體化、規(guī)范化，術(shù)后要嚴密隨訪，盡快妊娠，且妊娠期間應警惕子宮破裂風險。