蒼附導痰湯加二甲雙胍聯合穴位埋線對肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥患者免疫功能及腸道菌群的影響

姜曉琳,劉 靜,張 陽,褚春莉,董曉茜,張立德

高雄激素血癥、月經紊亂、肥胖及不孕等是多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)患者的主要臨床表現，PCOS在育齡期女性較為常見[1-5]。目前有研究表明腸道微生態穩態失衡是PCOS發病的重要因素，腸道微生態穩態失衡可以誘發免疫異常、內分泌紊亂和代謝功能異常，故腸道菌群可以作為治療PCOS的靶點[6]。《葉天士女科診治秘方》中記載蒼附導痰湯具有很強的健脾、化痰和祛濕功效，適用于治療肥胖型PCOS[7]。穴位埋線是一種長效針刺治療，可減少反復多次針刺治療對機體的損傷，減輕患者的痛苦，肥胖型PCOS患者通過針刺治療能改善血脂代謝功能和性激素水平，從而取得較好臨床效果[8]。本研究將蒼附導痰湯和穴位埋線聯合應用于肥胖型PCOS患者，取得了較好臨床效果，得到了患者認可，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月—2019年2月遼寧中醫藥大學附屬醫院招募的符合納入及排除標準的肥胖型PCOS不孕癥120例，采用隨機數字表法隨機將其分為觀察組和對照組兩組各60例，其中84例順利完成研究，觀察組40例，對照組44例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經遼寧中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者和(或)其家屬均對本研究有充分了解，皆簽署知情同意書。

表1 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組一般資料比較

1.2診斷標準 應用2003年美國生殖醫學協會與歐洲人類鹿特丹會議所采定的PCOS診療方案[9]：①排卵次數降低，嚴重者甚至排卵消失；②因高雄激素血癥導致多毛及痤瘡等相關癥狀；③婦科彩色多普勒超聲檢查提示卵巢呈現出多囊樣。滿足上述標準中2條即可明確診斷PCOS，且診斷過程中要排除其他疾病導致的內分泌異常而出現的相關高雄激素血癥樣表現。肥胖診斷依照世界衛生組織2000年會議提出的診斷標準[10]：體質量指數(body mass index， BMI)≥25 kg/m2與腰臀比(waist-to-hipratio，WHR)≥0.85。

1.3納入及排除標準 納入標準：①符合上述診斷標準；②無重要器官功能障礙；③患者依從性好。排除標準：①其他內分泌原因導致內分泌疾病者；②重要器官功能障礙者；③近期(3個月內)使用糖皮質激素治療者；④存在抑郁等心理問題不能很好配合治療者；⑤入組前1個月內服用影響免疫細胞藥物與菌群藥物者。

1.4治療方案 對照組采用蒼附導痰湯加二甲雙胍進行治療，其中蒼附導痰湯由遼寧中醫藥大學附屬醫院提供；二甲雙胍為美國百時美施貴寶公司產品，每片500 mg，生產批號H20040416。蒼附導痰湯組方[11]：蒼術12 g、陳皮8 g、香附10 g、膽南星12 g、桃仁8 g、當歸15 g、制半夏10 g、茯苓15 g、生姜5 g、枳殼10 g、神曲12 g、甘草8 g。隨經期進行藥材加減，經前期加用川牛膝、益母草和桃仁各10 g；經期加用川牛膝12 g，五靈脂和蒲黃各10 g；經后期加服枸杞子和覆盆子各12 g，菟絲子10 g，桑葚8 g。每日1劑，上述各藥材混合后加水浸泡12 h，武火煎煮至沸騰后，文火持續加熱30 min，過濾，重復上述操作3次，合并3次藥液后濃縮至200 ml，連續治療12周，分早晚2次口服，每次100 ml,連續治療12周。二甲雙胍每日2片，分別于早餐和晚餐中口服，連續治療12周。觀察組在對照組治療基礎上給予穴位埋線。選取中脘、足三里、天樞、氣海和三陰交進行埋線。操作方法:患者取仰臥位，消毒需要埋線的穴位，取一次性8號注射針頭(前端置入1 cm可吸收外科線)，對準所選穴位緩慢進針，有針感后，邊推針芯邊退針管，將線體埋植在穴位的肌層或皮下組織內，2周更新1次埋線，共治療12周。若月經來潮則停止治療，于經后第5天繼續治療。隨訪情況：每周電話隨訪1次，每2周門診隨訪1次。

1.5觀察指標及檢測方法 對兩組臨床研究完成情況及退出原因進行分析，比較兩組治療前后T細胞免疫應答指標、胰島素抵抗指標和腸道菌群情況，并觀察兩組治療期間不良反應發生情況。

1.5.1T細胞免疫應答指標：抽取兩組治療前后肘靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清轉化生長因子-β1(TGF-β1)、白細胞介素-10(IL-10)和白細胞介素-17(IL-17)水平。

1.5.2胰島素抵抗指標：抽取兩組治療前后清晨空腹肘靜脈血5 ml檢測空腹血糖(FBG)(葡萄糖氧化酶法)、空腹胰島素(FINS)(化學發光法)；口服無水葡萄糖75 g，2 h后再次抽取肘靜脈血測定餐后2 h血糖(2 h PBG)。血脂系列檢測采用全自動生化分析儀(ADVIA 1800型)進行，根據公式計算穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR)：HOMA-IR=FINS×FBG/22.5。

1.5.3腸道菌群情況：治療前后收集兩組新鮮糞便1 g，放于無菌便盒內(30 min內檢測)，每次取0.1 g糞便，先使用0.9%氯化鈉注射液稀釋100倍，再按照程度每次稀釋10倍，稀釋6次，分別成為10-2、10-3、10-4、10-5、10-6、10-7、10-8的稀釋液，腸桿菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌分別選擇10-4、10-5、10-6的稀釋液進行培養，腸球菌選擇10-3、10-4、10-5的稀釋液進行培養，腸桿菌和腸球菌在常規恒溫箱中培養24～48 h，乳酸桿菌和雙歧桿菌在厭氧狀態下培養48～72 h，計算各個稀釋平板內的菌落數。

1.5.4不良反應發生情況：觀察兩組治療期間不良反應發生情況，不良反應包括皮疹及因埋線導致的皮膚紅腫等。

2 結果

2.1臨床研究完成情況及退出原因分析 觀察組臨床研究完成率為66.67%(40/60)，對照組臨床研究完成率為73.33%(44/60)，兩組臨床研究完成率比較差異無統計學意義(χ2=0.635，P=0.426)。治療過程中，觀察組因個人原因(不能承擔相應醫療費用)放棄治療10例(16.67%)，出現藥物過敏反應放棄治療5例(8.33%)，失訪5例(8.33%)；對照組因個人原因(不能承擔相應醫療費用)放棄治療8例(13.33%)，出現藥物過敏反應放棄治療3例(5.00%)，失訪5例(8.33%)。

2.2T細胞免疫應答指標比較 治療前，兩組T細胞免疫應答指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清TGF-β1和IL-10水平均較治療前升高(觀察組：t=16.327、P<0.001,t=17.549、P<0.001;對照組：t=12.762、P<0.001,t=11.529、P<0.001)，血清IL-17水平均較治療前降低(觀察組：t=12.439、P<0.001;對照組：t=9.629、P<0.001)，差異有統計學意義。治療后，觀察組血清TGF-β1和IL-10水平高于對照組，血清IL-17水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組治療前后T細胞免疫應答指標比較

2.3胰島素抵抗指標比較 治療前，兩組FBG、2 h PBG、FINS和HOMA-IR水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組FBG、2 h PBG、FINS和HOMA-IR水平均較治療前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=11.326、P<0.001,t=12.327、P<0.001,t=11.327、P=0.003,t=13.438、P<0.001;對照組：t=8.439、P=0.006,t=9.528、P=0.005,t=8.327、P=0.006,t=9.432、P=0.005)。治療后，觀察組FBG、2 h PBG、FINS和HOMA-IR水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組治療前后胰島素抵抗指標比較

2.4腸道菌群情況比較 治療前，兩組腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組腸桿菌均較治療前降低，乳酸桿菌及雙歧桿菌均較治療前升高，差異有統計學意義(觀察組：t=17.823、P<0.001,t=28.327、P<0.001,t=24.437、P<0.001;對照組：t=12.459、P<0.001,t=23.382、P<0.001,t=19.325、P<0.001)；兩組腸球菌與治療前比較差異無統計學意義(觀察組：t=0.843，P=0.215；對照組：t=0.782，P=0.341)。治療后，觀察組腸桿菌低于對照組，乳酸桿菌和雙歧桿菌高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01);兩組腸球菌比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表 4。

表4 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組治療前后腸道菌群情況比較

2.5不良反應發生情況 治療期間，兩組均未出現嚴重不良反應，觀察組出現皮疹5例(12.50%)，因埋線導致皮膚紅腫1例(2.50%)；對照組出現皮疹5例(11.36%)。兩組出現不良反應者均未影響治療，且皆未行特殊處理好轉。

3 討論

PCOS的發病機制目前存在較大爭議，具體原因尚不明確，涉及內分泌、免疫功能失調及代謝異常等方面；近年研究顯示腸道菌群異常也是其發生的重要原因，可誘導PCOS發生和發展[12-17]。Lindheim等[18]研究發現，腸道菌群失調可導致腸道黏膜屏障通透性增加，滲透性增強，腸道內毒性物質進入血液增加，激活免疫系統，造成抗原-抗體反應，免疫系統異常導致胰島素受體功能受損，作用力降低，進而促進體內胰島素濃度升高，造成胰島素異常，同時造成卵巢雄激素分泌量增加，進一步導致排卵功能及卵巢功能異常，卵巢早衰造成促卵泡激素進一步升高，致使卵巢過度分泌，加重卵巢細胞凋亡，形成惡性循環。從中醫理論的角度上說，脾虛是促進痰濕內生的重要因素，而肥胖型PCOS的主要病理機制是痰濕內生，中醫上認為脾的功能涉及現代西醫中的胰腺、肝及胃等多個臟器的功能，脾的運化功能失調，導致胰腺與肝臟分泌的消化激素量或者受體敏感性降低，胰腺分泌胰島素量降低，進而出現血糖升高、胰島素抵抗，影響消化功能，毒性物質長期在腸道內蓄積，導致黏膜屏障功能大大受損，造成腸道微生物穩態失衡[19-20]。

蒼附導痰湯是治療肥胖型PCOS的經典方劑，可改善PCOS患者的炎癥狀態和胃腸功能穩態，切中發病機制。其方劑中陳皮、茯苓、半夏及蒼術都可以調節脾的生理功能，除積散滯；膽南星燥濕化痰；香附疏肝理氣[11]。穴位埋線治療屬于中醫中的瑰寶，歸類于埋植療法的范疇，是以中醫古典理論(《靈樞·終始》中的“久病者,邪氣入深,刺此病者,深納而久留之”)為基礎，利用現代醫用技術和材料發展起來的，興起于20世紀60年代初，隨著醫療材料的發展，其應用也越來越廣，治療效果也越來越好，其埋置在體內能夠長時間發揮治療作用，而針灸治療不能長時間發揮治療作用，這樣很好地彌補了針灸治療的缺陷[21]。穴位埋線治療的出現使針灸反復多次刺激模式變成長效刺激模式而減少了患者的痛苦，也給患者帶來了很大的便利[22]。穴位埋線選取中脘、足三里、天樞、氣海和三陰交可促進腸道的良性蠕動，增強胃動力，促進腸道功能[23]。本研究從生物屏障和免疫屏障的角度研究蒼附導痰湯加二甲雙胍聯合穴位埋線對肥胖型PCOS不孕癥患者免疫功能及腸道菌群的影響。

T細胞介導的免疫應答在胰島素抵抗中有著重要作用[24]，其細胞亞群中的Treg和Th17在生理狀態下維持著穩態平衡[25]。腸道免疫平衡主要由效應T細胞和Treg細胞調控[26]。轉錄因子Foxp 3通過Treg細胞群特異性表達[27]，可合成和分泌TGF-β1和IL-10，并減輕胰島素抵抗，抑制IL-17分化成熟[28]。轉錄因子RORγt通過Th17細胞群特異性表達，可合成和分泌IL-17，并引起胰島素抵抗，誘導炎癥反應[29]。腸道炎癥反應增加，黏膜通透性受到影響，使腸道菌群中優勢菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌數量下降，而腸桿菌、腸球菌等條件致病菌數量增加，出現腸道菌群紊亂。

本研究結果顯示，治療前，兩組T細胞免疫應答指標、胰島素抵抗指標及腸道菌群情況比較差異均無統計學意義。治療后，兩組血清TGF-β1、IL-10水平及乳酸桿菌、雙歧桿菌均較治療前升高；血清IL-17，FBG、2 h PBG、FINS、HOMA-IR水平，以及腸桿菌均較治療前降低，差異有統計學意義。治療后，觀察組血清TGF-β1、IL-10水平及乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對照組；血清IL-17，FBG、2 h PBG、FINS、HOMA-IR水平，以及腸桿菌低于對照組，差異有統計學意義。治療期間，觀察組出現皮疹5例，因埋線導致皮膚紅腫1例；對照組出現皮疹5例。說明蒼附導痰湯加二甲雙胍聯合穴位埋線應用于肥胖型PCOS不孕癥可以減少胰島素抵抗、糾正Treg/Th17失衡、調節T細胞免疫應答、改善腸道微生物穩態失衡，且不良反應較少。

綜上所述，蒼附導痰湯加二甲雙胍聯合穴位埋線應用于肥胖型PCOS不孕癥可以減少胰島素抵抗、糾正Treg/Th17失衡、調節T細胞免疫應答、改善腸道微生物穩態失衡，且不良反應較少。臨床在治療肥胖型PCOS不孕癥患者時，除了采取傳統的改善脂糖代謝和激素紊亂等措施外，還可把腸道菌群看作是治療的靶點和評估臨床療效的重要指標。