試論新型冠狀病毒肺炎重癥“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”之變

鹿振輝，邱磊，張少言，江鋒，張惠勇，肖臻，張洪春，鄭培永

專題論壇

試論新型冠狀病毒肺炎重癥“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”之變

鹿振輝1，邱磊1，張少言1，江鋒2，張惠勇1，肖臻1，張洪春3，鄭培永1

1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 1007003.中日友好醫院，北京 100029

隨著臨床介入程度的逐漸加強，中醫對新型冠狀病毒肺炎的認識不斷深入，尤其“濕毒”作為重要病理因素已基本達成共識，然其病機及傳變規律仍需盡快完善，以推動優化形成更加有效的中醫藥診療共性方案。本文基于一線臨床和相關文獻，審證求因，提出“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”為新型冠狀病毒肺炎重癥患者的重要病機，治當“以火治水，三焦同治”，擬方可參照射干麻黃湯、真武湯、附子理中湯等溫煦三焦以固其本，兼以解毒通腑利水之法而治其標。該方案體現標本兼治、寒溫并用、攻補兼施，靈活辨證組方，謹守藥性之平衡，可為臨床辨治新型冠狀病毒肺炎提供參考。

新型冠狀病毒肺炎；重型；寒濕水飲；命門之火；以火治水；三焦同治

隨著疫情的進展，中西醫對新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的認識不斷更新。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》[1]，新冠肺炎臨床以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛及腹瀉等癥狀，重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是，重癥、危重癥患者的病程中可表現為中低熱，甚至無明顯發熱。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》中醫治療部分將“寒濕郁肺”“疫毒閉肺”作為主要的證型進行辨治。由于近日多數報道新冠肺炎患者病情易于出現突然加重，且呼吸循環衰竭極難糾正[2-3]，筆者團隊基于前期工作，結合重癥患者特點，探討新冠肺炎存在“寒濕水飲內閉三焦”的中醫藥理論認識及辨治思路，以供同道互鑒學習。

1 “濕毒”是新冠肺炎的核心病理因素

“濕毒”是新冠肺炎核心病理因素已基本達成共識。仝小林院士認為，武漢當地的氣候溫度低，陰雨連綿；患者舌象總體呈現厚膩腐苔，乃濕濁之象；伴隨典型脾胃癥狀，以傷陽為主線，臟腑主要在肺和脾，當屬“寒濕（瘟）疫”，是感受寒濕疫毒而發病的陰病[4]。第一批赴武漢的中醫專家結合患者舌苔、脈象、癥狀，認為新冠肺炎病因屬性以“濕”為主，困脾閉肺，氣機升降失司，濕毒化熱、陽明腑實，濕毒瘀熱內閉，熱深厥深[5-6]。有學者認為，武漢的瘟疫偏于寒濕疫情，部分患者前期癥狀較輕，后期突然加重轉到危重階段甚至死亡，乃寒濕疫邪內陷的典型表型[7]。苗青等[8]認為新冠肺炎的特點有：患者潛伏期長，肺部影像吸收、病情痊愈時間長；雖以發熱為主，但有的患者發熱不是很高，具有中醫身熱不揚的特點；乏力、倦怠也是主要臨床表現；部分患者伴有消化系統癥狀，甚至以腹瀉、大便不爽、口苦等為首發癥狀患者往往舌苔偏膩，當以“濕毒”為病機核心。盡管已有上述多種觀點，但對新冠肺炎不同階段疾病傳變規律及完整病機的認識仍需不斷完善。

2 重癥患者當以“寒、濕、水飲”陰邪致病為主

新冠肺炎患者中醫“寒、濕、水飲”等陰邪致病的證情特征比較明顯。根據武漢一線臨床影像資料[9-10]，新冠肺炎重癥患者表現為雙肺呈彌漫性病變，肺實質廣泛滲出、實變，實變影為主，嚴重時呈“白肺”。重癥者有喘憋、呼吸衰竭、發熱程度不高等癥狀，往往出現病情突然加重（變化多、轉變快、毫無征兆、很難逆轉）。結合已有共識的“濕邪”致病特征，筆者從疾病發展的連續性角度出發，認為重癥患者上述特征符合“寒濕水飲易傷陽氣、變化不定”特點，與2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和重癥甲流患者比較有其不同之處[2]，這些疾病重癥患者都有非常顯著的高熱、多臟器衰竭等陽熱毒病證典型特征。因此，筆者認為，新冠肺炎重癥當以“寒、濕、水飲”等陰邪致病為主。

3 “寒濕水飲閉肺，命門之火不振”是重要傳變病機

新冠肺炎重癥者存在“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”的病機傳變特征。寒濕之邪夾疫毒為病，直中太陰，濕邪為病，彌漫三焦，阻遏陽氣；濕邪化飲，濕飲與疫毒膠著；濕飲毒疫之邪隨氣運行流竄三焦，致上焦肺氣無以宣降、中焦脾陽無以運化、下焦命門之火郁閉，病及三焦；濕飲合而致病，病情輕重緩急有別，變化多端，病程較長。早期發熱多為正氣抗邪之象，正邪相爭而發熱，寒濕陰邪致病，高熱者少，邪弱而正氣充沛者，證情較輕，亦可不治而愈。濕飲之邪郁遏陽氣，積而化熱，濕飲皆可化痰，痰與郁熱互結，故見痰熱之證。重癥者發熱程度不高，其病情突變乃水飲之邪郁閉三焦，水飲壅閉于肺，肺臟宣肅功能漸差，終致郁閉不得宣降而危；水飲之邪上凌于心，心陽郁閉不暢，則病情突變危重，以致喪失逆轉機會；中下焦陽氣無以溫金散寒化飲，亦使化飲之力速潰，證情莫測。

4 “以火治水，三焦同治”治本

治療上，新冠肺炎當“以火治水，三焦同治”，根據疾病分期而有所側重，兼以解毒通腑利水之法。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》“病痰飲者，當以溫藥和之”為治療痰濕水飲之大法，故新冠肺炎重癥亦當重用溫熱之劑御濕飲之邪于外，以溫陽助火散寒祛濕、化水飲，以逆濕飲陰寒為病。其中溫陽助火，尤以元陽命門之火為重要，命門火旺，肺、脾、腎治水三臟生機得復，彰以治水之力，再配振脾陽、宣肺氣、護胃氣之品。兼有上凌于心、痰蒙神竅、痰熱壅肺、肝陽上亢等證情變化者，對證靈活佐制加減。總之，“以火治水”應為治本之法。單就重癥而言，小溫之藥恐效緩力弱，雖有輔助之功，難堪逆轉之力。若熱甚者，當兼以清熱解毒之法，守組方寒熱之性與疾病之虛實寒熱錯雜相對。

5 組方用藥思路

根據病及三焦程度，臨床可靈活辨證組方，謹守藥性平衡。①溫上焦：以射干麻黃湯、麻黃細辛附子湯、九味羌活湯等為主，溫肺以溫肺宣肺以散水飲。②溫中焦：選附子理中丸、香砂六君子、參苓白術散等溫補后天，酌以補氣理氣健脾之品助元陽生生不息，則水濕得運化。③溫下焦：選真武湯、右歸丸、回陽救逆湯等溫陽補命門之火，使陽氣上布于肺，助肺宣解水飲陰寒；溫煦脾土以運化水濕，固護胃氣；振奮心陽，以主血脈；元陽之火推動溫煦全身臟腑經絡，使寒濕之邪無以停滯。④佐以養陰之品：既監制溫熱之品過于燥烈反傷臟腑之陰，又兼顧陰中求陽，陰陽互生互長。⑤兼熱者：酌以犀角地黃湯、竹葉石膏湯等清熱解毒、散熱透邪，但應權衡組方整體藥性之寒熱溫涼，切合疾病之證情。⑥用藥劑量：當以偏重劑量為主，重癥患者可增加服藥頻次，靈活辨證，方能凸顯療效。

6 小結

筆者團隊前期開展針對哮喘、腎綜合征出血熱、流感等相關的臨床及基礎研究，通過溫陽散寒之法能有效降低肺損傷模型肺組織炎性細胞的浸潤與滲出改變[11-12]，可能對新冠肺炎患者肺部滲出病變較重有潛在治療作用。疫病臨床多瞬息萬變，臨證施治當守其核心病機之變，隨證加減，兼顧病與藥之輕重協同，方為至上之法。臨證辨治思路乃中醫之精髓，盡管當前以現代循證研究為主，然中醫仍需大力倡導辨證感知與思路的交流碰撞，較固守定方更有學術理論發展價值。

[1] 中華人民共和國衛生健康委員會.關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)的通知[EB/OL].(2020-02-08)[2020-02-08]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/d4b895337e19445f8d728fcaf1e3e13a.shtml.

[2] 苑鑫,牟勁松,磨國鑫,等.新型冠狀病毒肺炎呼吸支持手段介入的時機與策略[J].中華結核和呼吸雜志,2020,43(3)：E010-E010.DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0010.

[3] 湖北省衛生健康委員會.“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作”新聞發布會信息發布[EB/OL].(2020-02-14)[2020-02-15].http:// wjw.hubei.gov.cn/bmdt/ztzl/fkxxgzbdgrfyyq/xxfb/202002/t20200214_2027715.shtml.

[4] 中華人民共和國中央人民政府.仝小林院士“解讀”《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中的中醫治療方案[EB/OL]. (2020-01-28)[2020-02-12].http://www.gov.cn/zhengce/2020-01/28/ content_5472789.htm.

[5] 王寧.北京中醫醫院院長劉清泉武漢歸來,談新型冠狀病毒肺炎[N/OL].健康報.(2020-01-27)[2020-02-12].http://www.jkb.com. cn/hotTopics/zjlx/2020/0127/469111.html.

[6] 王玉光,齊文升,馬家駒,等.新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎中醫臨床特征與辨證治療初探[J/OL].中醫雜志[2020-02-11].http://kns. cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

[7] 李光熙.半副人參敗毒散退“冠狀病毒”之熱[Z/OL]. (2020-02-04)[2020-02-12].https://www.jingfangpai.cn.

[8] 苗青,叢曉東,王冰,等.新型冠狀病毒感染的肺炎的中醫認識與思考[J/OL].中醫雜志[2020-02-15].http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.R.20200205.1606.002.html.

[9] 史河水,韓小雨,樊艷青,等.新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎臨床特征及影像學表現[J/OL].臨床放射學雜志[2020-02-15]. https://doi.org/10.13437/j.cnki.jcr.20200206.002.

[10] 管漢雄,熊穎,申楠茜,等.2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎的臨床影像學特征初探[J/OL].放射學實踐[2020-02-15]. https://doi.org/10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.02.001.

[11] 倪偉,吳銀根,張惠勇.溫陽抗寒合劑對哮喘模型大鼠sVCAM-1及IL-4與IL-5的影響[J].上海中醫藥大學學報,2008,22(3)：61-63.

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Discussion on the Change of Cold-dampness and Retained Fluid Blocking Lungwith Fire Deficiency of Mingmen (the gate of life) in Severe Patients with Coronavirus Disease 2019

LU Zhenhui1, QIU Lei1, ZHANG Shaoyan1, JIANG Feng2, ZHANG Huiyong1, XIAO Zhen1, ZHANG Hongchun3, ZHENG Peiyong1

Traditional Chinese Medicine (TCM) practitioners have deepened their understanding of the disease theory with the gradually increasing degree of clinical intervention of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Especially, “Dampness Toxin” as the core of TCM pathogenesis has reached consensus. However, the comprehension on the pathogenesis and transmission laws of COVID-19 still need to be quickly improved in order to promote optimization to form a more effective common regimen for diagnosis and treatment of TCM on COVID-19. The author's team based on first-line clinical and academic data verified the cause and proposed that “cold-dampness and retained fluid blocking lung with fire deficiency of Mingmen” be important pathogenesis of severe patients with COVID-19. And the treatment principle should follow “ruling water with fire, and treating tri-jiao simultaneously”. The prescription should refer toDecoction,Decoction,Decoction and other formulas to warm tri-jiao, which aims to consolidate the essence of human body. “Detoxification, dredging six-Fu organs and diuresis” also need to be considered to alleviate the symptoms at the same time. This regimen reflects the consideration of both the symptoms and causes, the combination of cold and warm medicinal herbs, tonification and purgation in combination, flexibility in syndrome differentiation and prescription and careful grasp of the balance of the property of herbs, which can provide a reference for clinical diagnosis and treatment on COVID-19.

COVID-19; severe patient; cold-dampness and retained fluid; fire of Mingmen; ruling water with fire; treating tri-jiao simultaneously

R259.631

A

1005-5304(2020)08-0015-03

10.3969/j.issn.1005-5304.202002161

國家“十三五”傳染病重大專項課題（2017ZX10305501-002）；上海市中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎應急專項（2020COVID-19001）；上海市科委“國內科技合作領域和長三角科技聯合攻關領域”項目（18495810600）

鄭培永，E-mail：zpychina@sina.com

（2020-02-12）

（2020-02-14；編輯：梅智勝）