經陰道超聲聯合CDE與MRI在診斷上皮來源卵巢惡性腫瘤價值的對比研究

劉希運，王軍，張毅，張曉，趙猛

濱州市人民醫院 a.設備科；b.放射科，山東 濱州 256600

引言

上皮來源卵巢惡性腫瘤在卵巢惡性腫瘤中是最為常見的類型，占比約為85%～90%，高死亡率以及極差的預后，使上皮性卵巢癌的檢出、診斷以及治療始終作為臨床研究的重點[1-2]。經陰道二維超聲（2-Dimensional Transvaginal Ultrasound，2D-TVS）和彩色多普勒能量圖（Color Doppler Energy，CDE）是檢查卵巢惡性腫瘤的重要手段，CDE與2D-TVS結合應用可以達到更佳的診斷效果[3]。磁共振（Magnetic Resonance，MR）可清晰的顯示腫塊的范圍、淋巴結侵犯及周圍組織結構的累及，可提供重要的診斷依據[4]。以往的研究集中于單獨的2D-TVS、CDE或二者相結合，對于2D-TVS聯合CDE與MRI相對比在上皮來源性卵巢惡性腫瘤的診斷效能的研究中應用較少。本研究對惡性上皮來源性卵巢腫瘤患者的2D-TVS、CDE和MRI的征象同時進行分析統計，并采集各檢查方法的定量、半定量數據以及形態學表現，對其診斷符合率進行分析和對比。探究各檢查方法的診斷，探索與惡性上皮來源性卵巢腫瘤診斷最為密切的影像學指征，旨在為該病的診斷指明有效的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年11月至2019年11月在我院經手術病理證實為上皮來源卵巢腫瘤的患者共80例，同時進行經陰道的二維超聲、彩色多普勒能量圖及常規MR檢查，排除標準：術前放療或化療史、卵巢以外部位腫瘤性病變、腫瘤合并感染性病變、合并妊娠、MR檢查禁忌癥（包括心臟起搏器、人工瓣膜置換術后、磁性血管夾、子宮內節育器及高燒）患者等。80例患者皆為女性（年齡44～69歲，平均年齡56歲），于術前3 d以內行彩色多普勒超聲以及磁共振檢查。超聲圖像包括二維超聲、彩色多普勒能量圖、阻力指數（Resistance Index，RI）、搏動指數（Pulsatility Index，PI）等及MR圖像數據完整。80例患者臨床表現為腹脹69例（69/80，86.25%），腹痛65例（65/80，81.25%），消瘦43例（43/80，53.75%）。

1.2 儀器與方法

超聲檢查設備為GE Voluson E8型彩色多普勒診斷儀，先行經腹部、經陰道超聲檢查，腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz，經陰道超聲探頭頻率為7.5 MHz。當檢查者處于月經期時，檢查時期應避開黃體期。掃描附件病灶區，明確卵巢腫瘤病變的位置、形態、大小、回聲、與周圍組織的關系等，應用彩色多普勒血流成像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）觀察病灶內部及表面血流情況。MR掃描設備采用美國GE公司signa3.0T高場強磁共振掃描儀，腹部相控陣線圈。對所有患者均選用4個標準序列進行檢查，即橫軸位T1WI、橫軸位T2WI及冠狀位T1WI和冠狀位T2WI。掃描參數為：T1WI，TR 500 ms，TE 25 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；T2壓脂像，TR 4000 ms，TE 120 ms，層厚5 mm，層距1 mm；矩陣256×256，FOV 40 cm×40 cm。增強掃描采用3D LAVA動態增強掃描序列，行橫斷面動態掃描，TR 3.8 ms，TE 1.8 ms，翻轉角15°，帶寬63 kHz，NEX 0.75。所有患者均采用高壓注射器經肘靜脈注射生理鹽水15 mL，繼之團注Gd-DTPA 15 mL，注射速率為3.0 mL/s，注射后覆蓋動脈早期（15 s）、動脈晚期（30 s），實質期（60 s）、延遲期（90 s），共4期。DWI橫斷面掃描（b值為0、600 s/mm2。TR 4220 ms，TE 65 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，采集4次）。

1.3 圖像分析

1.3.1 超聲掃描觀察征象和指標

每一位患者的超聲圖像均由兩位從事多年超聲診斷工作的超聲科副主任醫師共同進行診斷。經陰道的二維超聲觀察征象包括病變的大小、形態、腫塊內部回聲強弱、腹腔積液、包膜的連續性、病灶分房的數量以及是否出現病灶乳頭等。本組研究將同時采用彩色及能量多普勒來探測上皮來源性卵巢腫瘤腫塊的內部的血流信號，逐一記錄80例腫塊內的血流分布信息。參考Glanc等[5]根據超聲征象診斷上皮來源卵巢惡性腫瘤的標準，內容如下：

（1）B 征：B1 單房囊腫：包括囊內有薄的不完整的分隔或直徑＜3 mm 的壁結節；B2 存在最大徑＜7 mm 的實性成分；B3 后方聲音；B4 光滑的多房性囊腫，最大徑線＜ 10 cm；B5 彩色多普勒超聲未見血流。

（2）M 征：M1 不規則實性腫瘤；M2 伴有腹水；M3囊性病變內有大于等于4個乳頭狀結構；M4 最大徑線超過10 cm或更大的不規則多房囊實性腫塊；M5 彩色多普勒超聲顯示豐富血流信號。

在缺乏B征時，出現一條或一條以上M征時，則考慮惡性；在缺乏M征時，出現一條或一條以上B征時，則考慮良性。當B征M征共存時，通過采集腫塊血供的RI、PI值來進一步鑒別，卵巢上皮來源的惡性腫瘤其一般表現為低阻血供，PI＜1、RI＜0.5。

1.3.2 MR掃描觀察征象和指標

觀察征象和指標包括：卵巢腫塊的大小、形態、邊界，病變的囊實性，腫塊的信號特征，增強對比特征，周圍軟組織情況、淋巴結轉移、腹腔及盆腔有無積液等。

1.4 統計學分析

使用IBM公司SPSS 22.0統計分析軟件，計數資料采用率或百分比表示，比較采用卡方檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有顯著性。Kappa系數檢驗價估觀察者間的可重復性。

2 結果

2.1 病理組織學類型

80例腫瘤及92個病灶均經手術取病理，診斷結果為良性腫瘤29例、惡性腫瘤51例其中，良性病變包括良性漿液性囊腺瘤14例 （14個病灶）良性粘液性囊腺瘤15例（15個病灶）；惡性病變包括漿液性囊腺癌29例 （33個病灶）、粘液性囊腺癌20例（28個病灶）、卵巢子宮內膜樣癌1例 （1個病灶）、透明細胞癌1例（1個病灶）。

2.2 上皮來源卵巢腫瘤的二維超聲表現

對本組上皮來源卵巢腫瘤80例共92個病灶進行二維超聲觀察及分析（表1），發現良性病灶形態規則、包膜連續，內部回聲囊性為主，少有乳頭及腹腔積液；惡性病灶形態不規則、包膜不連續，內部回聲實性為主，乳頭及腹腔積液多見。這些差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 80例上皮來源卵巢腫瘤的二維超聲表現

2.3 上皮來源卵巢腫瘤的彩色多普勒血流分級分析

本組80例上皮來源卵巢腫瘤中，良性腫瘤23個有血流顯示，血流顯示率為79.3%。51個惡性腫瘤均有血流顯示，血流顯示率為100%。本組80例上皮來源卵巢腫瘤血流分級情況，見表2。不同臨床分期的卵巢上皮來源惡性腫瘤彩色多普勒血流分級結果，見表3。本研究將Ⅰ期、Ⅱ期合并為早期，共13例，將Ⅲ期、Ⅳ期合并為晚期，共38例?？梢娏夹阅[瘤多以乏血供為主（82.8%），惡性腫瘤多以富血供為主（90.2%）。惡性腫瘤早期以富血供為主（69.2%），但部分腫瘤仍可表達為乏血供（I級，30.8%），而惡性腫瘤幾乎均表達為富血供（97.4%）。參考Glanc等[5]人對上皮來源卵巢惡性腫瘤的超聲診斷方法，對本組上皮來源卵巢腫瘤80例共92個病灶進行相應的超聲征象觀察及分析（表4）。

表2 80例上皮來源卵巢腫瘤的良、惡性腫塊血流分級情況（例）

表3 51例上皮來源惡性卵巢腫瘤的不同臨床分期血流分級情況（例）

表4 80例上皮來源卵巢腫瘤的超聲B征及M征表現

采用Kappa檢驗來對比兩位醫生檢查結果診斷的一致性水平，兩位醫師對于超聲診斷結果具有較強的一致性（Kappa=0.86）。

2.4 上皮來源卵巢惡性腫瘤的MRI征象

對本組上皮來源卵巢腫瘤80例共92個病灶進行磁共振平掃及磁共振動態增強掃描檢查及分析（表5），發現良性病灶形態規則、邊界清、囊性為主、信號多均勻、多無強化、少腹腔積液、周圍器官不受累、無淋巴結轉移；惡性病灶形態不規則、邊界不清、實性為主、信號不均勻、均有強化、多腹腔積液、周圍器官受累、有淋巴結轉移。這些差異均有統計學意義（P＜0.05）。采用Kappa檢驗來對比兩位醫生檢查結果診斷的一致性水平，兩位醫生對于MRI檢查診斷結果具有較強的一致性（Kappa=0.83）。卵巢粘液性囊腺癌分級影像學圖片，見圖1～3。

2.5 MRI、二維超聲聯合CDE對上皮來源卵巢惡性腫瘤診斷有效性分析

以80例上皮來源卵巢惡性腫瘤的手術病理診斷作為“金標準”，納入研究的患者中，單獨MR檢查的診斷準確性是90.0%；二維超聲聯合CDE的診斷準確性是83.8%，綜合兩種檢查方法的診斷準確率是97.6%（表6）。

3 討論

3.1 二維超聲聯合CDE對上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷價值

本研究通過經陰道的二維超聲成像所得的聲像圖特征對上皮來源卵巢良、惡性腫瘤的特征進行了一些歸納總結，發現病灶形態、病灶內部的回聲性質、病灶周邊包膜的連續性、腹腔積液和乳頭是否存在等相關特性均能對良惡性腫瘤的判定提供有價值的幫助。但僅憑二維超聲難以對所有上皮來源卵巢腫瘤的良惡性進行準確判定，較易發生漏診和誤診。例如，當良性腫瘤表現出惡性腫瘤的一些特點，或惡性腫瘤中具備良性腫瘤的特點時，需要聯合彩色多普勒血流成像來幫助診斷[6-8]。

表5 80例上皮來源卵巢腫瘤的MRI表現

圖1 卵巢漿液性囊腺癌I級

彩色多普勒超聲檢查通過評價上皮來源卵巢腫瘤的CDFI及CDPI特征和參數，通過臨床分級、為乏血供和富血供分類，對血流RI、PI的收集等來幫助上皮來源卵巢腫瘤的良惡性判別。彩色多普勒能量圖依據其成像原理，與惡性腫瘤的發生上，新生血管的形成、生長方式，腫瘤的發展、衍變息息相關，不僅在成像原理上與其相貼切，其通過測量所得出的各項指標、參數亦是對惡性腫瘤特征的一種反映，其診斷可靠性相對于單獨利用二維超聲大大增加[9-11]。此外，本研究對于超聲判定上皮來源卵巢腫瘤的良惡性，采納了Glanc等[5]對上皮來源卵巢惡性腫瘤的超聲診斷方法，對一些特征性的超聲征象歸類為B征和M征，對本組上皮來源卵巢腫瘤80例共92個病灶進行相應的超聲征象觀察及分析，并采納其超聲診斷標準：在缺乏B征時，出現一條或一條以上M征時，則考慮惡性；在缺乏M征時，出現一條或一條以上B征時，則考慮良性。當B征和M征共存時，通過采集腫塊血供的RI、PI值來進一步鑒別，卵巢上皮來源的惡性腫瘤其一般表現為低阻血供，這種研究方法較為新穎，相比于傳統的二維超聲和彩色多普勒超聲診斷，能夠提供更多有利的診斷信息。

圖2 卵巢漿液性囊腺癌II級

圖3 卵巢粘液性囊腺癌III級

表6 各檢查方法對上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷情況

3.2 磁共振檢查對上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷價值

MR檢查廣泛應用于盆腔疾病尤其是子宮、卵巢占位的診斷，其多項特征指標有助于對上皮來源卵巢惡性腫瘤的檢出[12-13]。本研究通過對80例共92個病灶進行MR平掃及MR動態增強掃描檢查及分析，發現病灶的形態、病灶的邊界、病灶囊實性、病灶的信號特征、增強對比特征、腹腔積液是否存在、周圍器官是否受累以及是否存在淋巴結轉移等觀測項目均對上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷具有幫助。上皮來源卵巢惡性腫瘤多表現為實性腫塊或囊實性腫塊（43/51，84.3%），極少僅表現為囊性病變，在MR圖像上可以觀察到單發的軟組織影或多房性囊性腫塊伴多個結節狀延伸入囊性區域。上皮來源性卵巢惡性腫瘤的病灶大小早期可能體積較小，隨著腫瘤的生長，進展期及晚期病灶可能不斷增大，一些良性卵巢腫瘤也可能體積較大，病灶的大小并不能作為一個診斷上皮來源性卵巢腫瘤良、惡性的標準。上皮來源性卵巢惡性腫瘤的形態往往表現的不規則，在MR圖像上表現為不規則狀，形態不規整，邊緣不光滑，有的病例可見腫塊邊緣不規則狀突起，極少有病例表現出光滑的邊緣或像良性腫瘤膨脹性的生長方式，由于上皮來源性卵巢惡性腫瘤的浸潤性、滲透性生長方式，其向周圍盆腔間隙內呈現一種不規則的侵襲式生長，這也在一定程度上導致了其不規則的外形以及不清晰的腫瘤邊緣[14-15]。與其它類型的惡性腫瘤相似，也具有壞死、出血或囊變的病理學基礎，表現出信號不均勻的特征，而上皮來源卵巢良性腫瘤的內部壞死、出血較少，信號則較為均勻[16]。相比于平掃，MR動態增強可以發現一些平掃觀測不到的微小壞死區，且容易發現淋巴結的性質，MR圖像上對淋巴結數量、大小、性質、位置的觀察較為宏觀，淋巴結也轉移是評定上皮來源卵巢腫瘤良、惡性的一個重要標準，MR增強不僅可以清晰的顯示淋巴結的數量、大小及形態，對淋巴結內部的情況也可清楚的了解。此外，遠處轉移如轉移到肝臟、網膜、腹膜時，利用MR圖像也容易被觀察到，這些都有利于上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷[17-19]。

3.3 MR與二維超聲聯合CDE在上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷對比分析

結合本研究對80例92處病灶進行分析。在觀測指標方面，我們可以發現磁共振與二維超聲在病灶的大小、病灶的形態、腹腔積液是否存在等方面作用較為一致，在病變邊緣的觀察中，MR是通過肉眼觀察腫瘤的邊緣是否清楚，而二維超聲對于病變周圍包膜完整性的觀測更為客觀。其次在腫瘤內部情況的觀察中，二維超聲只能通過內部回聲的性質來進行判斷，其與上皮來源卵巢良性腫瘤的診斷重疊率較高，而MR圖像可以直觀反映出腫瘤內部的出血、壞死、囊變，對上皮來源卵巢腫瘤的性質提供更為有效的幫助。二維超聲依據其檢測原理，對于腫瘤內分房的數量可以較磁共振成像提供更為準確的數據[20]，但通過本次研究發現，分房數量在上皮來源卵巢腫瘤的良惡性判斷中并無統計學差異，沒有統計學意義。相較于二維超聲檢查來說，MR檢查有其獨特的優勢，其可以通過增強檢查發現一些微小壞死區，這些信號特征或增強方式可以間接的提供診斷思路[21]。并且MR對淋巴結數量、大小、性質、位置的觀察更為全面、細致，淋巴結轉移是評定上皮來源卵巢腫瘤良、惡性的一個重要標準，MR增強不僅可以清晰的顯示淋巴結的數量、大小及形態，對淋巴結內部的情況也可清楚的了解[22]。此外，MR檢查尤其是盆腔、腹部的檢查，也可以清晰地發現轉移到肝臟、網膜、腹膜的病灶，這些特征都是在上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷中MR相比于超聲的優勢。不過，彩色多普勒也可以通過血流阻力的降低來預示著卵巢腫瘤癌變的早期。但是血流RI和PI對于鑒別上皮來源卵巢腫瘤的良惡性也存在一定的缺點，因為血流RI和PI的分界值目前國內外學者的意見仍未達到一致[23]。

彩色多普勒超聲檢查通過評價上皮來源卵巢腫瘤的CDFI及CDPI特征和參數，主要通過臨床分級、是否為乏血供亦或富血供，對血流RI、PI的收集等來幫助上皮來源卵巢腫瘤的良惡性判別，單獨使用彩色多普勒超聲亦存在一定誤診和漏診的可能，本研究將二維超聲和彩色多普勒聯合應用，利用互相的優勢來幫助上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷[24-25]。本研究將一些特征性的超聲征象歸類為B征和M征，對本組上皮來源卵巢腫瘤80例共92個病灶進行相應的超聲征象觀察及分析，提高了超聲在上皮來源卵巢腫瘤中的診斷效能。

綜合分析，MR檢查對于上皮來源卵巢腫瘤的診斷準確性仍較二維超聲聯合彩色多普勒要高一些，這證實了淋巴結轉移、微小壞死區的判定以及遠處轉移在上皮來源卵巢腫瘤的診斷中提供了重要意義的幫助。二維超聲和MR平掃可以通過肉眼可見的一些征象來幫助上皮來源卵巢惡性腫瘤的診斷，彩色多普勒能量圖及彩色多普勒血流顯象以及MR動態增強可以更有力的反映惡性腫瘤的新生血管的形成、生長方式，腫瘤的發展，遠處的轉移，而且彩色多普勒通過測量所得出的各項指標、參數以及磁共振動態增強所得到的時間-信號曲線等亦是對惡性腫瘤特征的一種反映，二者相聯合的診斷準確性也隨之增加。