右美托咪啶對糖尿病患者臂叢神經阻滯效果的影響

丁海水，李麗華，黃慧清，周澤

（江西省湖口縣中醫醫院麻醉科，湖口 332500）

隨著糖尿病病程延長， 由糖代謝和血流動力學紊亂引起的糖尿病并發癥的發生率逐漸升高，其中包括大血管、 微血管病變引起的多器官系統疾病及神經系統病變[1]。 臂叢神經阻滯麻醉范圍局限，機體影響小，術后恢復快[2]，尤其適用于需行上肢手術的糖尿病患者。 研究表明，右美托咪定作為神經阻滯佐劑， 常與局麻藥混合應用于臂叢神經阻滯中[3,4]，其不僅可以縮短起效時間，還能延長作用時間[5,6]，但靜脈泵注右美托咪啶對糖尿病患者臂叢神經阻滯效果的影響尚未明確， 本研究擬探討靜脈泵注右美托咪啶對需行上肢手術糖尿病患者的臂叢神經阻滯效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準， 并與患者或家屬簽署知情同意書。 選擇我院2019 年1 月-2019 年 12 月擬在臂叢神經阻滯麻醉下行上肢手術的糖尿病患者40 例，男性22 例，女性 18 例， 年齡 40-64 歲，BMI 19-25kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，心、肝、腎功能未見異常。 排除標準：Ⅰ型糖尿病；術前血糖控制不佳；局麻藥過敏；凝血功能障礙；神經阻滯區域感染；上肢神經肌肉疾病（外傷性，周圍神經麻痹，腦癱或腦癱臂叢神經紊亂等）。 所有糖尿病患者診斷時間均長于1 年且未出現糖尿病引起的并發癥， 術前經降糖藥或胰島素治療血糖控制在6.1-8.9 mmol/L。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8h、禁飲6h，均未使用術前藥。入室后監測ECG、BP 和SpO2。予神經阻滯對側開放外周靜脈通路， 以10 ml/(kg·h)速率靜脈輸注乳酸鈉林格液。神經刺激儀引導下臂叢神經阻滯，具體操作如下：患者取平臥位，頭偏向健側。阻滯部位及其周圍區域進行消毒三遍、鋪巾。無菌準備該區域后， 采用德國PAJUNK 寶雅神經刺激儀連接22G×50mm 專用針對肌間溝神經定位阻滯，起始使用1mA 電流，誘發臂叢神經支配肌肉收縮， 逐漸降低電流到0.2mA 至0.3mA 仍有相應肌群收縮， 回抽無血液和腦脊液后注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因15ml； 接著患肢外展90 度，屈肘90 度前臂外旋，手背貼床，在腋窩頂部摸到腋動脈搏動最高點， 采用神經刺激儀定位， 起始使用1mA 電流，誘發腋路臂叢神經支配區域肌肉收縮，降低電流到0.2mA-0.3mA 仍有神經反射， 回抽無血液后注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因20ml。術中若鎮痛不全，靜脈注射芬太尼0.1-0.2mg 作為補救措施，如仍不能滿足手術鎮痛要求則改為全麻。

1.3 分組與處理 采用隨機數字表法分為2 組，D組患者在臂叢神經阻滯前10 min 靜脈泵注負荷劑量右美托咪定 1μg/kg，隨后以 0.5 μg/(kg·h)的速度持續靜脈泵注右美托咪定直至術畢，C 組泵注等量的生理鹽水。

1.4 觀察指標 記錄臂叢神經阻滯前5 min（T0）、切皮(T1)、手術開始后5 min(T2)、手術開始30 min（T3）、手術開始 1 h（T4）、手術結束（T5）時患者的HR、MAP、VAS 疼痛評分、Ramsay 鎮靜評分； 術中芬太尼的使用情況，改為全麻手術情況；記錄穿刺部位血腫、局麻藥毒性反應、呼吸困難、心動過緩、頭暈等不良反應的發生事件。

1.5 統計分析 采用SPSS20.0 統計學軟件進行分析。 正態分布的計量資料以均數±標準差 （）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入患者40 例，每組20 例。 兩組一般情況各指標及手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

兩組各時點HR、MAP 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。 見表 2。

與 C 組相比，D 組 T1-4 時 VAS 疼痛評分明顯減小，Ramsay 鎮靜評分明顯升高（P＜0.05）。見表 3。

兩組患者均未出現穿刺部位血腫、 局麻藥毒性反應、呼吸困難、心動過緩、氣胸、惡心嘔吐、頭暈等不良反應。 D 組術中追加芬太尼1 例，改為全麻0 例，C 組術中追加芬太尼7 例，改為全麻4 例，與C 組相比，D 組術中芬太尼的使用率、改為全麻手術率明顯降低（P＜0.05）。 見表 4。

表1 兩組一般情況各指標及手術時間的比較

表2 兩組各時點HR、MAP的比較（）

表2 兩組各時點HR、MAP的比較（）

指標 組別 例數 T0 T1 T2 HR（次/min）D 組C 組MAP（mmHg）D 組C 組20 20 20 20 79.2±3.7 78.1±5.3 86.5±5.4 85.3±7.8 77.5±4.7 73.1±3.3 78.5±4.2 73.2±7.1 73.1±5.4 72.5±4.8 78.6±5.5 79.2±5.6 T3 78.6±3.8 73.4±4.5 80.2±5.1 82.1±5.9 T4 T5 75.2±4.3 74.6±5.0 82.5±5.3 80.4±6.4 74.4±3.5 73.9±4.2 84.3±5.1 81.6±4.7

表3 兩組各時點VAS評分和Ramsay鎮靜評分的比較（分，）

表3 兩組各時點VAS評分和Ramsay鎮靜評分的比較（分，）

注：與 C 組比較，aP＜0.05

T3 1.4±0.5a 2.3±0.3 3.5±0.9a 1.8±0.6指標 組別 例數 T0 T1 T2 VAS 疼痛評分D 組C 組Ramsay 鎮靜評分D 組C 組20 20 20 20 3.9±0.6 3.7±0.4 1.4±0.6 1.3±0.5 2.0±0.3a 2.8±0.7 2.8±0.9a 2.1±0.8 1.7±0.6a 2.5±0.6 3.1±0.8a 2.0±0.5 1.1±0.4a 2.2±0.3 3.4±0.6a 1.8±0.6 T4 T5 1.2±0.3a 1.9±0.5 3.2±0.7a 1.5±0.4

表4 兩組改為全麻手術情況和術中芬太尼使用率的比較[例（%）]

3 討論

糖尿病患者常合并有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病及不同程度的自主神經功能障礙， 全身麻醉時易出現血流動力學紊亂。 因此，對于麻醉醫生來說，糖尿病患者麻醉管理更具有挑戰性，圍術期心、腦血管并發癥發生率更大[7]。 外周神經阻滯僅限于一側肢體，對循環干擾程度小，麻醉期間血流動力學平穩[8]，這對保證糖尿病患者術中安全及減少術后并發癥具有重要的作用。 糖尿病患者周圍神經對局麻藥敏感性增高， 高濃度局麻藥會引起周圍神經損傷，往往需降低局麻藥濃度，但低濃度局麻藥神經阻滯效果不理想， 容易出現術中鎮痛不全[9,10]。 因此，減輕行上肢手術糖尿病患者術中疼痛，保證臂叢神經阻滯效果具有重要的臨床意義。

在注射部位，由于針損傷，血腫及局麻藥毒性可能會引起神經損傷[11]。 神經刺激儀定位準確、神經損傷小和阻滯成功率高[12]，應用神經刺激儀并不要求穿刺針和神經直接接觸或穿透血管進行特定神經的定位。 目前大家逐漸認識到應用神經刺激儀比異感法更有價值。 參照文獻[13,14]，選擇1%利多卡因+0.25%羅哌卡因作為局麻藥。 本研究2 組患者均未出現穿刺部位血腫、 局麻藥中毒、 呼吸困難、氣胸、神經阻滯相關的感覺異常等并發癥。 因此，本研究選擇神經刺激儀引導下1%利多卡因+0.25%羅哌卡因臂叢神經阻滯是安全的。

本研究結果表明， 與 C 組相比，D 組 T1-4 時VAS 疼痛評分明顯減小，Ramsay 鎮靜評分明顯升高， 術中改為全麻手術率及芬太尼使用率明顯降低， 提示經靜脈泵注右美托咪定可輔助行上肢手術糖尿病患者鎮靜，明顯緩解術中疼痛，減少術中阿片類藥物的使用，使臂叢神經阻滯效果增強。

有研究表明，在高血糖環境下，會抑制肌醇的攝取，胞內肌醇減少，導致Na+-K+-ATP 酶活性下降因此使神經細胞膜內外Na+梯度下降，從而導致了神經傳導速度的降低[15,16]，這使得糖尿病患者臂叢神經阻滯效果減弱，麻醉效果大大降低。 Adams R 等[17]研究表明靜脈泵注右美托咪定能夠與神經阻滯產生協同作用，這不僅可緩解術中疼痛，還能使術后疼痛更容易控制。 此外，右美托咪啶不僅可與腦干藍斑、脊髓后角突觸前膜、中間神經元突觸后膜上的α2腎上腺素能受體結合， 使細胞發生超極化而終止疼痛信號的上行傳遞，還可抑制延髓、脊髓細胞突觸前膜釋放P 物質以及傷害性肽類物質，減輕術中疼痛[18]。

本研究存在一定的局限性： ⑴本研究選取試驗對象是無并發癥的糖尿病患者， 經靜脈泵注右美托咪啶是否適用于有神經系統并發癥的糖尿病患者有待進一步研究。 ⑵本研究選擇局麻藥是1%利多卡因+0.25%羅哌卡因， 右美托咪定復合其他類型的局麻藥對糖尿病患者是否具有同樣的臂叢神經阻滯效果也有待進一步研究。

綜上所述， 經靜脈泵注右美托咪定可輔助行上肢手術的糖尿病患者鎮靜， 明顯緩解術中疼痛及減少術中阿片類藥物的使用， 這對需行上肢手術的糖尿病患者麻醉方案的選擇具有重要的參考意義。