急性闌尾炎患者術后行血常規檢查的必要性研究

溫志超 ，羅敏 ，龍新華 ，陳海鳴

（南昌大學第一附屬醫院，1.急診外科；2.手術室，南昌 330006）

急性闌尾炎是外科常見病， 居各種急腹癥的首位。 急性闌尾炎可發生在任何年齡，從出生的新生兒到80-90 歲的高齡均可發病， 但以青少年為多見，尤其是20-30 歲年齡組為高峰，約占總數的40%[1]。原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應采用闌尾切除手術治療[2]。 目前絕大部分闌尾切除均可在腹腔鏡下完成。 闌尾切除術旨在去除感染灶， 在急性闌尾炎的治療中很重要，但術后的抗感染治療也很關鍵[3]。 在以往的診治經驗中， 血常規檢查常被作為闌尾切除術后抗感染治療效果評估的重要因素[4]，往往在手術后、患者發生病情變化（比如寒戰、發熱及出現并發癥等）、出院前等時間點進行血常規檢查，用來作為選擇抗生素種類、使用強度、持續使用時間以及是否達到出院標準的依據。 近年來，越來越多研究者注意到， 急性闌尾炎術后血常規炎癥指標的水平與病情嚴重程度存在不對等性[5,6]。也有研究者提出[7]，腹腔鏡闌尾切除一般出血很少，闌尾炎術后血常規血紅蛋白一般變化不大， 但很多時候炎癥指標會出現一過性升高，這不能作為加強抗生素、改變治療方案的理由，這樣一來，闌尾炎術后血常規檢查臨床指導意義視乎不大,多次采血檢查除了增加住院費用，還會增加采血過程中醫源性暴露的風險。 對于急性闌尾炎術后血常規檢查的必要性，目前研究尚未見明確報道。 因此，本研究擬回顧性分析在我院行腹腔鏡闌尾切除患者術后血常規檢查情況以及其結果對臨床治療的指導意義，從而初步探討急性闌尾炎術后進行血常規檢查的必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2014 年 1 月 1 日-2018 年 12月31 日在南昌大學第一附屬醫院急診創傷中心因急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術患者的一般資料、闌尾類型、并發癥、血常規檢查情況及結果變化、術后血常規檢查的時間、術后抗生素調整及其他治療方案的調整情況、住院天數等數據。 分析術后血常規檢查結果對調整治療方案及出院時間等的影響。

納入標準: ⑴因急性闌尾炎就診，在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術。⑵所有病例中急性闌尾炎診斷均被術后病理證實。

排除標準：⑴合并血液系統疾病、其他感染性疾病以及近期有使用免疫抑制藥物等會干擾血細胞計數變化者。⑵術后病理不符合急性闌尾炎診斷者。

1.2 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件分析處理數據，計量資料用均數±標準差表示。采用t 檢驗進行均數比較，采用卡方檢驗進行一般資料分析，以P 值＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 急性闌尾炎術后血常規檢查情況及一般資料分析 本研究共收集到1225 例闌尾切除手術病例， 其中有35 例為開腹手術或者中轉開腹手術，另外1190 例為腹腔鏡闌尾切除手術。 術后第一天行血常規檢查者806 例， 術后第一天未行血常規檢查者384 例。 非復雜性闌尾炎術后血常規檢查人數顯著多于復雜性闌尾炎 （P<0.05）。 但是術后有/無查血常規兩組病例中性別、 年齡及平均住院天數均無顯著差異（P>0.05）。結果提示：術后是否行血常規檢查存在闌尾類型傾向性，而無年齡、性別傾向性，且對平均住院天數無明顯影響（表1）。

表1 急性闌尾炎術后第一天血常規檢查情況

2.2 術后第一天血常規結果與闌尾類型及一般資料等的關系 我們對術后第一天血常規結果中白細胞及中性粒細胞水平進行分析， 比較其相對于術前水平及參考值的變化情況。結果提示，闌尾炎術后第一天血常規中白細胞及中性粒細胞水平大部分都高于參考值但比術前水平低， 也有相當一部分術后較術前高，或者術后在正常水平（相對于參考值）。 血常規中白細胞及中性粒細胞這種變化趨勢與年齡及闌尾類型沒有差異， 對住院天數也沒有顯著影響（表2）。

2.3 闌尾炎術后抗生素調整情況 為了探討闌尾炎術后血常規檢查結果是否對術后抗感染治療存在關鍵的指導作用， 我們進一步分析闌尾炎術后行抗生素調整的時間及其與血常規檢查可能存在的關系，進而說明術后第一天查血常規的必要性。結果提示：在入選的所有病例中，有150 例患者術后進行過抗生素調整，其中89 例調整時間發生在闌尾炎術后當天，術后血常規檢查之前；有61 例抗生素調整發生在闌尾炎術后第一天或之后，而在這61 例患者中， 只有35 例在術后第一天有進行血常規檢查。 這說明抗生素調整很可能并非由血常規檢查結果決定（表3）。

2.4 闌尾炎術后抗生素調整原因分析 為了進一步明確術后血常規檢查對抗生素調整決定的影響， 我們進一步通過病歷記載表述收集抗生素調整的原因。結果提示：有80 例患者因術中發現闌尾存在復雜情況， 較術前預判嚴重而術后立即行抗生素調整；有12 例因術后合并尿路感染、肺部感染等更改抗生素連同使用其他抗生素；有10 例是因為術前使用的抗生素種類術后藥房臨時缺藥而更換抗生素； 有9 例因為術后查血常規血象持續高而更換抗生素；另有39 例病歷未明確記載抗生素調整原因。結果提示：對闌尾炎術后抗生素使用起決定性作用的是闌尾炎術中探查情況， 而非術后第一天血常規檢查結果（表4）。

表2 闌尾炎術后第一天血常規結果分析

表3 闌尾炎術后抗生素調整時間及血常規檢查情況(例)

表4 闌尾炎術后抗生素調整原因分析(例)

3 討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一[8]，自1880年實施世界首臺闌尾切除術后， 闌尾切除術一直是急性闌尾炎的主要治療方式[9]。 2015 年Bhangu等[10]根據嚴重程度將急性闌尾炎分為兩類：一類是急性非復雜性闌尾炎 (uncomplicated acute appendicitis，UAA) 主要包括單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎（不伴有壞疽、穿孔、膿腫形成）；另一類是急性復雜性闌尾炎 (complicated acute appendicitis，CAA)，主要包括壞性闌尾炎等可能進展為穿孔、膿腫的急性闌尾炎，大多伴有急性腹膜炎。 雖然近年來隨著實驗技術水平的提高，有研究者關注到闌尾的免疫功能， 主張盡可能保留闌尾的治療方法[11]。急性非復雜性闌尾炎有很大一部分確實可自愈或經抗菌藥物保守治療好轉， 但往往存在反復發作的情況； 急性復雜性闌尾炎保守治療效果差，一般主張直接手術治療[12,13]。加上腹腔鏡技術越來越進步， 絕大多數闌尾炎均可以在腹腔鏡下切除，損傷小，恢復快，切口感染率低，腹腔鏡闌尾切除手術目前被國內外越來越多的患者接受[14-16]，所以，手術治療仍然是目前治療急性闌尾炎的主要措施。

在以往的臨床治療經驗中，我們會在術后（一般術后第一天）進行血常規檢查，旨在指導使用抗生素等治療措施的實施；在患者病情變化時，如突然寒顫，發熱，腹痛加劇等，我們也會進行緊急血常規等抽血檢查， 為了早期監控并發癥及一些合并癥的發生。 一直以來，血常規正常被認為是急性闌尾炎出院的評判標準之一，所以，出院前也常常行血常規檢查。 這樣一來，急性闌尾炎患者在住院期間，往往需要接受幾次抽血檢查，那么，每次血常規檢查都是必須的嗎？ 為此，本研究回顧性分析了近幾年在我科行腹腔鏡闌尾切除術患者術后血常規檢查情況及其對臨床的指導意義等， 擬初步探討急性闌尾炎術后血常規檢查的必要性。

本研究結果顯示：在選定的時間區間內，共有1225 名患者因急性闌尾炎在我科行闌尾切除術，其中有35 例為開腹手術或者中轉開腹手術，1190例為腹腔鏡闌尾切除術。 在1190 名患者中術后第一天行血常規檢查者806 名， 術后第一天未行血常規檢查者384 名。 對于術后是否查血， 患者年齡，性別等無顯著傾向性，但是復雜性闌尾炎術后傾向于行血常規檢查。 術后第一天查血常規結果提示， 白細胞及中性粒細胞水平在各類型闌尾炎中并無顯著差異，即患者術后一般情況可，沒有必要再次行血常規檢查， 這與Goulart RN 等的研究結果相吻合[17]。然而有文獻報道，急性闌尾炎患者、特別是復雜性闌尾炎感染較重的患者伴（或不伴）感染性休克、多臟器功能衰竭等情況，臨床醫生會更加慎重，根據引流袋引流出液體顏色、量，患者發熱寒戰等綜合分析后，建議再次行血常規檢查，這與我們的觀點是一致的[18]。

為了進一步明確術后血常規結果是否對術后抗生素使用存在指導作用， 我們查找闌尾炎術后更改抗生素的病例， 并擬通過病例記錄明確更改抗生素的原因。研究發現，在入選的病例中，有150例存在術后更改抗生素的情況，其中89 例抗生素更改是在手術后當天（查血常規之前），絕大部分更改抗生素的患者為復雜性闌尾炎；61 例患者抗生素更改是在術后第一天或之后，這61 例患者中術后第一天有查血常規者35 例，術后第一天未查血常規者26 例，二組患者無顯著差異。 至于更改抗生素原因， 根據病歷記載： 因術中發現闌尾壞疽、穿孔，腹腔膿液、膿苔多，污染重等原因，術后立即更換更強抗生素者80 例；因患者合并泌尿系感染、 肺部感染等更改或者加用其他抗生素者12例； 因術前使用的抗生素品種藥房臨時缺藥而更改抗生素者10 例；因術后血常規提示血象持續高而更換抗生素者9 例；未記載原因者39 例。 以上數據顯示：闌尾炎術后治療方案（如抗生素使用）的優化，絕大部分由手術確定的闌尾炎類型決定，而不是由術后血常規水平決定， 因此闌尾炎術中探查情況對術后抗生素使用具有指導意義， 應根據術中觀察情況予以及時調整治療方案[2,20,21]。

血常規檢查是一項有創檢查， 不僅增加住院檢查費用， 而且會增加醫源性暴露機會及相關風險，腹腔鏡闌尾炎切除手術一般出血較少，一般不需要術后監測血紅蛋白水平等。 所以，根據本研究結果， 建議對于復雜性闌尾炎患者術后根據患者臨床需要及時予以復查血常規； 而其他闌尾炎除有其他特殊目的需要監測血常規變化外， 闌尾炎術后行血常規檢查沒有必要。 但是，本研究也存在以下局限性：本研究是回顧性研究，很多臨床資料缺失，且很難通過病歷記載追溯確定；本研究病例均來源于一個單位（單中心研究），病例數偏少。 為最終評估闌尾炎術后行血常規檢查的必要性，還需進一步行前瞻性、多中心研究來確定。