高血壓病人如何麻醉

劉斌

近年來(lái)，高血壓發(fā)病率持續(xù)上升。高血壓除了會(huì)影響患者的日常生活，還會(huì)給患者的手術(shù)麻醉帶來(lái)一定的影響。麻醉科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到高血壓患者的麻醉問題。手術(shù)前，醫(yī)生要加強(qiáng)高血壓患者血壓的有效控制，只有將血壓控制在合理正常范圍內(nèi)，才能極大程度地降低心血管事件的發(fā)生概率。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，血壓范圍超過(guò)160/70mmHg的患者，死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血壓范圍低于130/80mmHg的患者。高血壓患者動(dòng)脈血管功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，尤其是彈性蛋白的缺失、膠原改變以及鈣沉積病變，造成收縮壓上升、主動(dòng)脈僵直。同時(shí)，迷走神經(jīng)的反應(yīng)及副交感神經(jīng)控制也會(huì)有所影響。隨著血壓的升高，患者會(huì)出現(xiàn)心臟肥厚與瓣膜疾病。因此，高血壓患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)高血壓現(xiàn)象，可以通過(guò)及時(shí)的降壓治療，保持術(shù)中水壓平穩(wěn)。

影響術(shù)前麻醉的因素包括以下方面。①硬化的心血管;②降低的β受體反應(yīng);③受損的心率神經(jīng)反射控制。無(wú)論是靜脈麻醉藥物，還是揮發(fā)性麻醉藥，都會(huì)抑制交感神經(jīng)的傳出，不僅減少了血管張力，同時(shí)也降低了心肌收縮力。

術(shù)前評(píng)估

如果患者在術(shù)前已經(jīng)確診為高血壓，醫(yī)生在決定手術(shù)的具體時(shí)間時(shí)應(yīng)綜合考慮高血壓患者病癥的緊急程度。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生通常要對(duì)患者進(jìn)行綜合性評(píng)估，具體的評(píng)估項(xiàng)目包括五個(gè)方面。一是患者的病史或家族史，發(fā)現(xiàn)患者高血壓以及高血壓的相關(guān)病史;二是患者的社會(huì)史，比如患者有無(wú)吸煙酗酒的習(xí)慣，有無(wú)食用咖啡因等藥品的行為;三是重視體檢，主要檢查眼底鏡;四是對(duì)高血壓容易損害的靶器官功能進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià);五是加強(qiáng)對(duì)高血壓相關(guān)的心血管危險(xiǎn)性評(píng)估。大部分高血壓患者發(fā)生術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是醫(yī)生未診斷或未控制血壓就直接開展手術(shù)活動(dòng)。

現(xiàn)階段，高血壓患者趨于年輕化，40歲以下的高血壓患者中，有將近半數(shù)的人不知道自身疾病，知曉率低于45%，60歲以上高血壓患者的知曉率為85%，存在較大的差異。調(diào)查研究表明，收縮壓增高10mmHg與舒張壓增高5mmHg，腦卒中的發(fā)生率會(huì)增加50%;相比收縮壓120～130mmHg范圍內(nèi)患者，收縮壓在140～159mmHg范圍內(nèi)的患者發(fā)生冠心病概率要高出一倍以上。

麻醉處理

1.術(shù)前服用降壓藥，直至次日清晨。患者要堅(jiān)持服用降壓藥，直至手術(shù)當(dāng)天的清晨。另外，醫(yī)生要充分考慮長(zhǎng)效緩釋片對(duì)麻醉中血壓的作用。針對(duì)高危病人的缺血現(xiàn)象，醫(yī)生可以采取長(zhǎng)效β1阻滯藥，不僅可以控制患者的血壓，還能極大程度地降低非心臟手術(shù)患者冠心病的發(fā)生概率，且?guī)缀鯖]有任何負(fù)面影響。

2.手術(shù)麻醉環(huán)境應(yīng)保持安靜，降低自主神經(jīng)反射亢進(jìn)。氣管內(nèi)插管或喉鏡檢查過(guò)程很容易造成患者心率加快、血壓上升，醫(yī)生要格外注意。針對(duì)有中風(fēng)與心梗風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生要注意以下三個(gè)方面。①靜脈緩?fù)评嗫ㄒ?②為了降低喉反射，防止喉痙攣，在插管過(guò)程中給予患者艾司洛爾;③為降低血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，在插管過(guò)程中聯(lián)合使用艾司洛爾與尼卡地平。

3.麻醉過(guò)程對(duì)血壓進(jìn)行雙向預(yù)防。阿片類和苯二氮卓類合并用藥，可以抑制交感，但容易出現(xiàn)低血壓，醫(yī)生在使用藥物時(shí)要謹(jǐn)慎。醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)麻醉藥的選擇，比如吸入麻醉能有效避免高血壓，而在維持過(guò)程中，盡量使用較低溶解度的麻醉藥。如果在手術(shù)環(huán)節(jié)患者出現(xiàn)高血壓癥狀，醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施深度麻醉的同時(shí)，要給予鎮(zhèn)痛藥;當(dāng)血壓無(wú)法控制時(shí)，采取硝普鈉靜脈滴注的方式;如果高血壓?jiǎn)栴}依然沒有得到有效控制，可以采取艾司洛爾靜注的方式。而全麻配合硬膜外阻滯，能有效控制血壓。

針對(duì)高血壓患者的麻醉，醫(yī)生要將血壓控制在合理范圍內(nèi)，同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)患者血壓的雙向控制，不僅防止高血壓，還要加強(qiáng)對(duì)低血壓的控制。高血壓患者的麻醉重難點(diǎn)在于防止手術(shù)過(guò)程中心率的波動(dòng)以及血壓的劇烈變化。這對(duì)麻醉醫(yī)生提出了很高的要求，麻醉不僅要滿足手術(shù)的需求，還要保證患者血壓與心率的平穩(wěn)。因此，在患者麻醉過(guò)程中，醫(yī)生一定要選擇合適的麻醉藥物，控制合理的用藥劑量，并做好術(shù)中準(zhǔn)備，為患者手術(shù)的順利開展保駕護(hù)航。

（作者單位：綿陽(yáng)富臨醫(yī)院;

四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬綿陽(yáng)富臨醫(yī)院）