卵巢低反應患者黃體期促排卵扳機日卵泡徑線對胚胎結局的影響

莫美蘭，胡秀玉，徐士儒，徐芬，王雪金，王絲絲

(深圳中山泌尿外科醫院生殖中心，深圳 518000)

在輔助生殖技術領域，最大的挑戰和難題莫過于改善卵巢低反應(POR)患者的妊娠結局，而妊娠結局與獲得卵母細胞的數量和質量密切相關。近年來，眾多學者通過各種方法嘗試優化POR患者的治療方案，一些學者提出了在同一月經周期內可能有2～3個卵泡波的理論，黃體期募集的卵泡也有可能在外源性促性腺激素(Gn)刺激下正常發育成熟并獲得卵母細胞，為黃體期卵巢刺激提供了理論基礎[1]。隨后一些研究證明，黃體期的竇卵泡通過促排獲得的卵母細胞具有相同的受精能力和胚胎發育潛力[2]，且不會增加出生缺陷[3]。這一新的治療策略為POR患者帶來了更多的希望：在一個月經周期內獲得更多的卵母細胞及可利用胚胎[4-5]。我們在臨床工作中發現，POR患者黃體期促排方案取卵當日卵泡黃素化或提前排卵較常規卵泡期促排方案發生率更高。在常規卵泡期促排卵方案中，多數采用當2～3個主導卵泡徑線達17～18 mm以上時進行HCG扳機[6]。然而，對于黃體期促排卵方案，其扳機的最佳徑線是否有別于常規卵泡期促排方案？為此我們回顧性分析了2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行黃體期促排卵方案的患者資料，旨在探討黃體期促排卵方案扳機日最佳卵泡徑線。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性收集2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行IVF-ET的患者。納入/排除標準：(1)同一月經周期內完成克羅米芬微刺激方案促排取卵后，繼續行黃體期促排卵的患者；(2)符合博洛尼亞POR診斷標準[7]，至少符合其中兩條(年齡≥40歲，或存在卵巢反應不良的其它危險因素；雙側卵巢竇卵泡總數<5～7個，抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml；既往超促排卵獲卵數≤3個)；(3)排除染色體異常患者。

共篩選出符合標準的631個黃體期促排卵周期。根據扳機日主導卵泡徑線分為三組：A組(扳機日主導卵泡徑線14～15 mm)、B組(扳機日主導卵泡徑線16～17 mm)、C組(扳機日主導卵泡徑線≥18 mm)。

2.黃體期促排卵方法：克羅米芬微刺激促排方案取卵術當天，B超如發現雙側卵巢<10 mm的小卵泡≥2個，充分知情同意后，從取卵日開始每日使用克羅米芬(高特制藥，塞浦路斯)100 mg、尿促卵泡素(FSH，珠海麗珠醫藥)150 U，當最大卵泡徑線≥14 mm，采用HCG(珠海麗珠醫藥)10 000 U扳機，扳機后36 h行取卵術。卵泡黃素化定義為取卵日大卵泡回聲增強或呈網格狀，穿刺后卵泡液不易抽吸；卵泡早排定義為取卵日大卵泡數量減少或大卵泡消失。

3.體外受精及胚胎培養：根據患者病史特點選擇IVF或ICSI受精。受精后的胚胎采用序貫培養液(SAGE，美國)進行培養。受精后第(68±1)h根據卵裂球數量及碎片化程度對胚胎進行形態學評分。按照本中心卵裂期胚胎評估方法[8]，卵裂球數量≥7個、碎片化程度≤10%定義為I級；卵裂球數量≥7個、碎片化程度10%～20%定義為Ⅱ級；卵裂球數量≥7個、碎片化程度>20%或卵裂球數量<7個且≥5個、碎片化程度≤10%定義為Ⅲ級。I級及Ⅱ級卵裂期胚胎定義為D3優胚，Ⅰ～Ⅲ級卵裂期胚胎定義為可利用胚胎。

4.觀察指標：主要觀察指標為卵泡黃素化及早排率，次要觀察指標為獲卵數、D3優胚率，可利用胚胎數。

二、結果

1.三組患者一般情況比較：共納入631個黃體期促排周期。三組患者間年齡、AMH、AFC、基礎FSH、BMI及ICSI周期比例均無顯著差異(P>0.05)。(表1)。

表1 三組患者黃體期促排卵的臨床基本資料對比[(-±s)，n(%)]

2.三組患者黃體期促排卵及胚胎培養結局比較：三組患者的平均獲卵數及MⅡ卵率均無明顯差異(P>0.05)；與B組相比較，C組的Gn天數及Gn總量均顯著增加(P<0.05)，與B組相比，A組的可利用胚胎數較少，其差異有統計學意義(P<0.05)；與B組相比，C組的卵泡黃素化及早排率、未獲卵率明顯上升，D3優胚率明顯下降，其差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 三組患者黃體期促排卵的臨床效果比較[(-±s)，%]

三、討論

POR患者的助孕治療是困擾輔助生殖技術領域的一個難題。雖然有眾多研究試圖改善卵巢低反應患者的治療結局，但沒有足夠的證據來確定最佳方案。近幾年，一些研究證明，黃體期促排卵甚至能夠獲得比卵泡期促排更多數量的胚胎，且具有相同的發育潛能[2-3]。本中心既往的研究證明，黃體期促排卵來源的胚胎凍融移植周期同樣能獲得活產[9]。這種新的刺激策略使得患者在單個月經周期內獲得更多卵母細胞和胚胎，對于POR患者而言，臨床治療結局隨著獲卵數及可利用胚胎數增加而改善，黃體期促排卵可以在短時間內積累更多可利用胚胎，節約了時間，改善妊娠結局。本研究中，黃體期促排卵大部分周期都獲得了可利用胚胎，增加了POR患者的移植機會。

人類月經周期中，自發排卵時卵泡徑線絕大多數在14～24 mm之間。在超促排周期中，扳機日卵泡徑線在14～16 mm的卵泡中也能獲得成熟卵母細胞，并具有活產的潛能[10-11]。Wu等[12]的研究發現POR及高齡患者顆粒細胞FSH受體、芳香化酶和17羥化酶表達下調，LH受體、孕酮受體和P450表達上調。通過提前扳機(在最大卵泡徑線為16 mm給予人絨毛膜促性腺激素扳機)，增加了獲卵數，改善了妊娠結局。方媛媛等[13]發現扳機日當卵泡徑線超過18 mm時，胚胎繼續發育潛能降低，臨床妊娠率降低。

既往研究中，黃體期促排前的卵泡期促排階段大多使用GnRH-a扳機[2-5]，目的是為了降低卵巢過度刺激風險以及利用扳機后產生的FSH峰，但是POR患者本身獲卵少，卵巢過度刺激風險小，垂體反應可能存在異常，使用GnRH-a扳機未獲卵率較高[14]，對POR患者來說，未獲卵對其打擊較大，影響后續治療信心。有研究顯示，HCG不會增加直徑5～11 mm的竇卵泡黃素化及閉鎖風險[15]，研究發現卵泡期使用HCG扳機，后續黃體期的促排的獲卵數與卵泡期促排效果相當[16]，本研究發現與其一致，即卵泡期促排采用HCG扳機，黃體期促排也取得較好的效果。本研究中，C組(卵泡徑線≥18 mm)的卵泡黃素化及早排率、未獲卵率明顯高于B組(卵泡徑線16～17 mm)，也與本中心既往研究報道一致，POR患者黃體期促排時，當卵泡直徑≥18 mm時卵泡黃素化率明顯增高[9]。有研究顯示，POR患者黃體期促排扳機時卵泡徑線14～17 mm可獲得理想的獲卵數，其原因可能為HCG半衰期較長，當卵泡長到14 mm以上時，卵泡對HCG的反應性增加，使得卵泡成熟提早[17]。這些證據提示POR患者黃體期促排HCG扳機日需要適當提前，以降低卵泡黃素化及周期取消率，同時也能改善胚胎質量。本研究中，C組的D3優胚率明顯低于B組，提示POR患者在超促排卵時扳機徑線不宜超過18 mm；而A組(卵泡徑線14～15 mm)的可利用胚胎數明顯少于B組，推測其原因可能是過早使用HCG扳機，一些小的卵泡內卵母細胞胞漿成熟度欠佳，導致可利用胚胎數下降。

本研究首次在低反應患者黃體期促排卵關于卵泡扳機徑線的問題上進行了探討，并得出以下結論：卵巢低反應患者行黃體期促排方案中，卵泡扳機徑線在16～17 mm時能獲得較多的可利用胚胎，同時也能得到較高質量的胚胎。但本研究尚存在一些缺點：(1)為回顧性分析，可能存在回顧性偏倚；(2)由于POR患者胚胎較少，凍融胚胎移植周期大部分混合了其他周期來源的胚胎，無法進行臨床妊娠率的比較。對于本研究得出的結論，尚需前瞻性研究證實。